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1、体检中心体检表编号：年 月 日姓名性别1年龄-民族婚否身份证号联系电话请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。一、既往病史恶性肿瘤：有口无口 高血压：有口无口 脑中风：有口无口 胆结石：有口无慢性肾衰竭：有口无口 肺结核：有口无口 颈椎病：有口无口 胆囊炎：有口无口病毒性乙型肝炎：有口无口 脂肪肝：有口无口 糖尿病：有口无口 肾结石：有口无 口冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有口无口其他重要既往病史（包括传染病史）：有口无口二、药物过敏史：有口无口三、手术史、外伤史：有口无口四、个人史（吸烟及饮酒史）：有口无口五、传染病接触史：有口无口六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有口
2、无口内科身高体重血压mmHg签名：呼吸系统肝脾其 他外科浅表淋巴结脊柱签名：四 肢关节皮 肤甲状腺其 他眼科裸眼视力左-右签名：矫正视力色 觉结膜、角膜、晶体其 他五官科听 力左右签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉(:WORD):生产企业质量管理制度范本760妇科外 阴签名：内 阴宫 颈口腔 科粘 膜签名：牙及牙龈舌心电图签名：放射线胸腔透视口签名：彩 超肝胆脾胰双肾口男前列腺口膀胱口签名：女子宫口附件口甲状腺彩超签名：乳 透签名：电子阴道镜签名：彩色经颅多普勒签名：骨密度检测签名：肺功能检测签名：心血管检测签名：生化检查大生化口 血常规口 尿常规口 微量元素口 过敏原口 肿瘤标志物口
3、甲胎蛋白口 癌胚抗原口乙肝五项口签名：其他核磁共振签名：其他检查血栓定位检测口 幽门螺杆菌口签名：(:WORD):-生产企业质量管理制度范本760_体检须知：一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。以免影响体检结果。二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。四、一般先做需空腹进行的项目（如：抽血、肝胆B超），然后进食早餐，再完成其他项目的检查。五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿 化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。七、做X线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。避免胸部X光给阅片带来误诊。健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。一一拉蒂默
