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1、第二章 糖代谢与糖尿病qq糖是一类化学本质为多羟醛或多羟酮及其衍生物的有糖是一类化学本质为多羟醛或多羟酮及其衍生物的有机化合物。在人体内糖的主要形式是葡萄糖及糖原。机化合物。在人体内糖的主要形式是葡萄糖及糖原。qq葡萄糖是糖在血液中的运输形式葡萄糖是糖在血液中的运输形式, ,在机体糖代谢中占据在机体糖代谢中占据主要地位；糖原是葡萄糖的多聚体主要地位；糖原是葡萄糖的多聚体, ,包括肝糖原、肌糖包括肝糖原、肌糖原和肾糖原等，是糖在体内的储存形式。原和肾糖原等，是糖在体内的储存形式。qq葡萄糖与糖原都能在体内氧化提供能量。葡萄糖与糖原都能在体内氧化提供能量。qq食物中的糖是机体中糖的主要来源，被人体
2、摄入经消食物中的糖是机体中糖的主要来源，被人体摄入经消化成单糖吸收后，经血液运输到各组织细胞进行合成化成单糖吸收后，经血液运输到各组织细胞进行合成代谢和分解代谢。代谢和分解代谢。第一节糖的消化吸收q1.糖的消化q2.糖的吸收q3.糖的运输一、糖的消化qq淀粉经唾液中的淀粉酶作用，形成葡萄糖、麦芽糖、淀粉经唾液中的淀粉酶作用，形成葡萄糖、麦芽糖、麦芽寡糖及糊精。麦芽寡糖及糊精。qq胰腺分泌的淀粉酶，催化淀粉水解成麦芽糖、麦芽三胰腺分泌的淀粉酶，催化淀粉水解成麦芽糖、麦芽三糖、糊精和少量葡萄糖。糖、糊精和少量葡萄糖。qq小肠黏膜含有糊精酶，使糊精水解成葡萄糖；麦芽糖小肠黏膜含有糊精酶，使糊精水解成
3、葡萄糖；麦芽糖酶将麦芽三糖及麦芽糖水解为葡萄糖。酶将麦芽三糖及麦芽糖水解为葡萄糖。qq小肠黏膜的蔗糖酶和乳糖酶，将蔗糖分解成葡萄糖和小肠黏膜的蔗糖酶和乳糖酶，将蔗糖分解成葡萄糖和果糖，将乳糖分解成葡萄糖和半乳糖。果糖，将乳糖分解成葡萄糖和半乳糖。qq糖被消化成单糖后的主要吸收部位是小肠上段糖被消化成单糖后的主要吸收部位是小肠上段 。糖的消化q淀粉q麦芽糖麦芽糖+ +麦芽三糖麦芽三糖糊精糊精+ +异麦芽糖异麦芽糖qq40%25%30%5%40%25%30%5%qq葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶糊精酶糊精酶qq（包括（包括麦芽糖酶）麦芽糖酶）（包括异（包括异麦芽酶）麦芽酶）qq葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 二、
4、葡萄糖在肠粘膜的吸收 NaNa+NaNa+NaNa+NaNa+ + NaNa+ + GGGGGG G GNa+泵三、糖的运输qq运输形式：血糖运输形式：血糖qq空腹时：空腹时：4.55.5mmol/L4.55.5mmol/Lqq进食后：进食后：0.51hr,0.51hr,有一高峰有一高峰qq2hr2hr后恢复后恢复qq糖尿病指标：糖代谢不正常的后果糖尿病指标：糖代谢不正常的后果qq组织细胞有葡萄糖转运体组织细胞有葡萄糖转运体(GLUT)(GLUT)，可将葡萄，可将葡萄糖转运至细胞。糖转运至细胞。第二节糖的代谢qq一、糖的无氧酵解一、糖的无氧酵解qq当机体处于相对缺氧情况当机体处于相对缺氧情况(
5、 (如剧烈运动如剧烈运动) )时，葡时，葡萄糖或糖原分解生成乳酸，并产生能量的过程萄糖或糖原分解生成乳酸，并产生能量的过程称之为糖的无氧酵解。这个代谢过程常见于运称之为糖的无氧酵解。这个代谢过程常见于运动时的骨骼肌，因与酵母的生醇发酵非常相似，动时的骨骼肌，因与酵母的生醇发酵非常相似，故又称为糖酵解。故又称为糖酵解。qq1 1分子葡萄糖在缺氧的条件下转变为分子葡萄糖在缺氧的条件下转变为2 2分子乳分子乳酸，同时伴随着能量的产生，净产生酸，同时伴随着能量的产生，净产生2 2分子分子ATPATP。 qq二、有氧氧化二、有氧氧化qq是指葡萄糖在有氧条件下，进一步氧化生成乙是指葡萄糖在有氧条件下，进一
6、步氧化生成乙酰辅酶酰辅酶A A，经三羧酸循环彻底氧化成水、二氧，经三羧酸循环彻底氧化成水、二氧化碳及能量的过程。这是糖氧化的主要方式，化碳及能量的过程。这是糖氧化的主要方式，是机体获得能量的主要途径。是机体获得能量的主要途径。qq体内体内l l分子葡萄糖彻底有氧氧化生成分子葡萄糖彻底有氧氧化生成38(38(或或36)36)分分子子ATPATP。产生能量的有效率为。产生能量的有效率为40%40%左右。左右。 qq三、磷酸戊糖途径三、磷酸戊糖途径qq是葡萄糖氧化分解的另一条重要途径，它的功能不是是葡萄糖氧化分解的另一条重要途径，它的功能不是产生产生ATPATP，而是产生细胞所需的具有重要生理作用的
7、，而是产生细胞所需的具有重要生理作用的特殊物质，如特殊物质，如NADPHNADPH和和5-5-磷酸核糖。这条途径存在于磷酸核糖。这条途径存在于肝脏、脂肪组织、甲状腺、肾上腺皮质、性腺、红细肝脏、脂肪组织、甲状腺、肾上腺皮质、性腺、红细胞等组织中。代谢相关的酶存在于细胞质中。胞等组织中。代谢相关的酶存在于细胞质中。qq参与生物合成反应。如脂肪酸、类固醇激素等参与生物合成反应。如脂肪酸、类固醇激素等 、维护、维护红细胞的完整性、为核苷酸、核酸的合成提供原料红细胞的完整性、为核苷酸、核酸的合成提供原料 。 q四、糖原合成与分解q糖原合成是由葡萄糖合成糖原的过程。反之，糖原分解则是指糖原分解为葡萄糖的
8、过程。q肝糖原：肝重的10%q肌糖原：肌重的1%qq五、糖异生作用五、糖异生作用qq是指非糖物质如生糖氨基酸、乳酸、丙酮酸及是指非糖物质如生糖氨基酸、乳酸、丙酮酸及甘油等转变为葡萄糖或糖原的过程。糖异生的甘油等转变为葡萄糖或糖原的过程。糖异生的最主要器官是肝脏。最主要器官是肝脏。qq意义是在空腹或饥饿情况下维持血糖浓度的相意义是在空腹或饥饿情况下维持血糖浓度的相对恒定对恒定 、促进肾脏排、促进肾脏排H+H+、缓解酸中毒和乳酸、缓解酸中毒和乳酸再利用（乳酸由肌肉和红细胞中糖酵解生成，再利用（乳酸由肌肉和红细胞中糖酵解生成，经血液运输到肝脏或肾脏，经糖异生再形成葡经血液运输到肝脏或肾脏，经糖异生再
9、形成葡萄糖）。萄糖）。 第三节血糖qq血液中的葡萄糖，称为血糖血液中的葡萄糖，称为血糖(bloodsugar)(bloodsugar)。体。体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标。要指标。qq正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.93.96.1mmol6.1mmolL(L(葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法) )。空腹血浆葡萄糖浓度。空腹血浆葡萄糖浓度高于高于7.0mmol7.0mmolL L称为高血糖，低于称为高血糖，低于3.9mmol3.9mmolL L称为低血糖。称为低血糖。qq要维持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的要维
10、持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的来源和去路的动态平衡。来源和去路的动态平衡。 一、血糖的主要来源q食物中的糖是血糖的主要来源；q肝糖原分解是空腹时血糖的直接来源；q非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。二、血糖的去路qq在各组织中氧化分解提供能量在各组织中氧化分解提供能量主要去路；主要去路；qq在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成；在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成；qq转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛酸等；酸等；qq转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等；转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等；
11、qq血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于8 888889.99mmol9.99mmolL L，超过肾小管重吸收能力，出现糖，超过肾小管重吸收能力，出现糖尿。尿。qq出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况下出现，常见于糖尿病患者。下出现，常见于糖尿病患者。 血糖的来源与去路q氧化分解氧化分解qq食食 物物戊糖，糖醛酸戊糖，糖醛酸qq肝糖原肝糖原糖原合成糖原合成qq糖异生糖异生转化（转化（AAAA，FAFA）qq协调的结果：血糖协调的结果：血糖=4.55.5mmol/L=4.55.5mmol/L血糖血
12、糖三、血糖浓度的调节qq正常人体血糖浓度维持在一个相对恒定的水平，这对正常人体血糖浓度维持在一个相对恒定的水平，这对保证人体各组织器官的利用非常重要，特别是脑组织保证人体各组织器官的利用非常重要，特别是脑组织, ,几乎完全依靠葡萄糖供能进行神经活动，血糖供应不几乎完全依靠葡萄糖供能进行神经活动，血糖供应不足会使神经功能受损，因此血糖浓度维持在相对稳定足会使神经功能受损，因此血糖浓度维持在相对稳定的正常水平是极为重要的。的正常水平是极为重要的。 qq正常人体内存在着精细的调节血糖来源和去路动态平正常人体内存在着精细的调节血糖来源和去路动态平衡的机制，保持血糖浓度的相对恒定是衡的机制，保持血糖浓度
13、的相对恒定是神经系统、激神经系统、激神经系统、激神经系统、激素素素素及及组织器官组织器官组织器官组织器官共同调节的结果。共同调节的结果。 神经、激素调节qq神经系统对血糖浓度的调节主要通过下丘脑和神经系统对血糖浓度的调节主要通过下丘脑和自主神经系统调节相关激素的分泌。自主神经系统调节相关激素的分泌。qq激素对血糖浓度的调激素对血糖浓度的调 节，主要是通过胰岛素、节，主要是通过胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素及甲状腺激素之间相互协同、相互拮抗以维素及甲状腺激素之间相互协同、相互拮抗以维持血糖浓度的恒定。持血糖浓度的恒定。组织器官组织器官调
14、节qq肝脏是调节血糖浓度的最主要器官。血糖浓度和各组肝脏是调节血糖浓度的最主要器官。血糖浓度和各组织细胞膜上织细胞膜上葡萄糖转运体葡萄糖转运体是器官水平调节的两个主要是器官水平调节的两个主要影响因素。影响因素。qq在正常血糖浓度情况下，各组织细胞通过细胞膜上在正常血糖浓度情况下，各组织细胞通过细胞膜上GLUT1GLUT1和和GLUT3GLUT3摄取葡萄糖作为能量来源；摄取葡萄糖作为能量来源；qq当血糖浓度过高时，肝细胞膜上的当血糖浓度过高时，肝细胞膜上的GLUT2GLUT2摄取过多的摄取过多的葡萄糖进入肝细胞，通过肝糖原合成降低血糖浓度；葡萄糖进入肝细胞，通过肝糖原合成降低血糖浓度；qq血糖浓
15、度过高会刺激胰岛素分泌，导致肌肉和脂肪组血糖浓度过高会刺激胰岛素分泌，导致肌肉和脂肪组织细胞膜上织细胞膜上GLUT4GLUT4的量迅速增加，加快对血液中葡萄的量迅速增加，加快对血液中葡萄糖的吸收，合成肌糖原或转变成脂肪储存起来。糖的吸收，合成肌糖原或转变成脂肪储存起来。qq当血糖浓度偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生升高当血糖浓度偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生升高血糖浓度。血糖浓度。 血糖及其调节q1胰岛素Insulinq2胰高血糖素glucagonq3糖皮质激素q4肾上腺素血糖及其调节qq11胰岛素胰岛素(Ins)(Ins)降低血糖降低血糖qq促进促进G G肌肉肌肉, ,脂肪脂肪便于分解利用
16、便于分解利用qq cAMP-cAMP-脱磷酸化脱磷酸化 ，糖原合成，糖原合成 糖原分解糖原分解 糖异生糖异生 有氧氧化有氧氧化 qq诱导糖酵解的三个关键酶诱导糖酵解的三个关键酶 糖酵解糖酵解 qq阻遏糖异生的四个关键酶阻遏糖异生的四个关键酶 糖异生糖异生 qq抑制脂肪动员抑制脂肪动员, ,促进组织利用促进组织利用G Gqq促进促进aaaa进入肌细胞进入肌细胞蛋白质合成蛋白质合成 血糖及其调节qq22胰高血糖素胰高血糖素血糖升高血糖升高qq cAMPcAMP 磷酸化磷酸化 糖原合成糖原合成 糖原分解糖原分解 糖糖异生异生 qq诱导诱导糖异生糖异生 qq肝摄取肝摄取AAAA 糖异生糖异生 qq加速
17、脂肪动员，抑制组织利用加速脂肪动员，抑制组织利用G G血糖及其调节qq33糖皮质激素糖皮质激素升高血糖升高血糖qq糖原合成糖原合成 qq蛋白质分解蛋白质分解 糖异生糖异生 qq抑制肝外组织利用抑制肝外组织利用G Gqq诱导诱导GSGS及其磷酸酶，糖原合成及其磷酸酶，糖原合成 （肝）（肝）qq诱导诱导糖异生的四个关键酶，糖异生的四个关键酶，糖异生糖异生 血糖及其调节q4肾上腺素：q应急情况下，作用与胰高血糖素相同第四节糖尿病qq糖尿病是一种与遗传相关的内分泌代谢疾病，糖尿病是一种与遗传相关的内分泌代谢疾病，也是常见的老年病，是由于人体中一种称为也是常见的老年病，是由于人体中一种称为“ “胰岛素胰
18、岛素” ”的激素绝对缺乏或相对不足而引起的的激素绝对缺乏或相对不足而引起的糖代谢紊乱所致的血糖升高，以及尿中有糖的糖代谢紊乱所致的血糖升高，以及尿中有糖的病症。病症。qq糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种综糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种综合症。主要症状表现为合症。主要症状表现为“ “三多一少三多一少” ”，多尿、多，多尿、多饮、多食，体重减轻。饮、多食，体重减轻。一、糖尿病一、糖尿病急性并发症q1、低血糖、低血糖 指血糖浓度低于指血糖浓度低于3.9(2.77)mmol/l3.9(2.77)mmol/l，是糖，是糖尿病患者口服降糖药不当或用胰岛素治疗而出现的常尿病患者口服降糖药不当或
19、用胰岛素治疗而出现的常见并发症。低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病见并发症。低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血糖的危害更甚于高血糖。人，低血糖的危害更甚于高血糖。q2、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 是由于胰岛素严重不足是由于胰岛素严重不足而引起。病人血糖异常升高，脱水，迅速进入昏迷、而引起。病人血糖异常升高，脱水，迅速进入昏迷、休克、呼吸衰竭，死亡率为休克、呼吸衰竭，死亡率为10%10%q3、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病高渗性昏迷 高血糖导致排尿量增多，高血糖导致排尿量增多，使体内失水多于失盐。水分得不到及时的补充，逐渐使体内失水多于失盐。水分得不到及时的补充，逐渐形成高血糖、高
20、血钠、高血浆渗透压，引起血容量减形成高血糖、高血钠、高血浆渗透压，引起血容量减少及细胞内水份严重丢失。少及细胞内水份严重丢失。q4、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒 患者体内乳酸聚集而患者体内乳酸聚集而引起的一种糖尿病急性代谢性合并症，死亡率较高。引起的一种糖尿病急性代谢性合并症，死亡率较高。q5、感染、感染 糖尿病患者容易引起身体其他部位或脏器糖尿病患者容易引起身体其他部位或脏器的感染，而感染又可加重糖尿病。其中以呼吸系统感的感染，而感染又可加重糖尿病。其中以呼吸系统感染如肺炎、慢性支气管炎合并继发感染、肺结核、肺染如肺炎、慢性支气管炎合并继发感染、肺结核、肺脓疡等患病率最高，其次为尿
21、路感染。感染可使糖尿脓疡等患病率最高，其次为尿路感染。感染可使糖尿病症状明显，病情加重，使原有的糖尿病不易控制。病症状明显，病情加重，使原有的糖尿病不易控制。二、糖尿病慢性并发症 1、心血管病变：、心血管病变：长期高血糖加速动脉粥硬化而长期高血糖加速动脉粥硬化而引发心肌梗塞、高血压等。引发心肌梗塞、高血压等。2、肾脏病变：、肾脏病变：长期高血糖可导致肾脏微血管病长期高血糖可导致肾脏微血管病变、糖尿病肾病、尿毒症等，为变、糖尿病肾病、尿毒症等，为1 1型糖尿病患者的首型糖尿病患者的首要死亡原因。要死亡原因。3、脑血管病变：、脑血管病变：高血糖引起脑动脉硬化，导致高血糖引起脑动脉硬化，导致脑出血或
22、脑梗塞，成为脑出血或脑梗塞，成为2 2型糖尿病的主要死亡原因。型糖尿病的主要死亡原因。4、神经病变：、神经病变：高血糖引起神经损伤导致多发性周围高血糖引起神经损伤导致多发性周围神经病变。神经病变。5、眼部病变：、眼部病变：随着病程的加长，大部分患者合并不随着病程的加长，大部分患者合并不同程度的视网膜病变，是目前导致失明的主要原因。同程度的视网膜病变，是目前导致失明的主要原因。6、糖尿病足部病变：、糖尿病足部病变：糖尿病患者因末梢神经病变，糖尿病患者因末梢神经病变，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。三、糖尿病的临床类型三、糖尿病的临床类型q1、I型糖尿病
23、型糖尿病 以往称为胰岛素依赖型糖尿病，约以往称为胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的占糖尿病病人总数的10%10%。病因是由于胰岛。病因是由于胰岛B B细胞受细胞受到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌到细胞介导的自身免疫性破坏，自身不能合成和分泌胰岛素。胰岛素。q2、II型糖尿病型糖尿病 以往称为非胰岛素依赖型糖尿病，以往称为非胰岛素依赖型糖尿病，约占糖尿病病人总数的约占糖尿病病人总数的90%90%。起病缓慢、隐匿，部分。起病缓慢、隐匿，部分病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的。胰岛细病人是在健康检查或检查其他疾病时发现的。胰岛细胞分泌胰岛素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。
24、胞分泌胰岛素或多，或少，或正常，而分泌高峰后移。胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中胰岛素靶细胞上的胰岛素受体或受体后缺陷在发病中占重要地位。占重要地位。q3、继发型糖尿病、继发型糖尿病 继发性糖尿病又可分为：继发性糖尿病又可分为： qq胰原性糖尿病胰原性糖尿病qq 内分泌性糖尿病内分泌性糖尿病 qq药物或化学物质引起的糖尿病药物或化学物质引起的糖尿病qq 血液真性红细胞增生性糖尿病。血液真性红细胞增生性糖尿病。q4、营养不良相关型糖尿病、营养不良相关型糖尿病 多发生于某些热带发展中国家，国内罕见。多发生于某些热带发展中国家，国内罕见。四、型糖尿病机理qq主要存在基因缺陷基础上存在胰
25、岛素抵抗和胰岛素分泌障主要存在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。分三期：碍二个环节。分三期：q第一期，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得，有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血浆葡萄糖得以维持正常；以维持正常；q第二期，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛，胰岛素抵抗加重，虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高，受体愈不敏感，形成餐后高血糖症；素愈高，受体愈不敏感，形成餐后高血糖症；q第三期，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致，胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低，导致空腹高血糖症。空腹高血糖症。qq在在 型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，称胰淀型患者的胰腺中发现有淀粉样物
26、质沉积，称胰淀素（素（amylinamylin）。）。qq正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌。在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗。验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗。qq在小岛中胰淀素的积累可能与在小岛中胰淀素的积累可能与 型患者在晚期时胰岛型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。素分泌衰竭有关。三水平表现其胰岛素抵抗性q1.胰岛素受体前水平19791979年年TagerTager等发现突变等发现突变胰岛素（胰岛素（mutantinsulinmutantinsuli
27、n）引起的糖尿病，于）引起的糖尿病，于B B链上第链上第2525个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效，后个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效，后又发现又发现B B链上第链上第2424个氨基酸（苯丙氨酸）亦为丝氨酸个氨基酸（苯丙氨酸）亦为丝氨酸所替代、所替代、A A链上第链上第3 3个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病。代而失效，均引起糖尿病。qq作用：作用：提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病。常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病。qq相似情况由于连接肽上第相似情况
28、由于连接肽上第6565个氨基酸（精氨酸）为组个氨基酸（精氨酸）为组氨酸所置换，也有由于连接肽酶可能有缺陷不能使胰氨酸所置换，也有由于连接肽酶可能有缺陷不能使胰岛素原（岛素原（proinsulinproinsulin）分解去）分解去C C肽而形成胰岛素，以致肽而形成胰岛素，以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足，导致糖尿病。血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足，导致糖尿病。但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病因中仅占极少数。但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病因中仅占极少数。 q2.胰岛素受体水平胰岛素受体是一跨膜的大分胰岛素受体是一跨膜的大分子糖蛋白，由两个子糖蛋白，由两个 亚基和两个亚基和两个 亚基组成。
29、定位于亚基组成。定位于1919号染色体短壁上的胰岛素受体基因编码，含有号染色体短壁上的胰岛素受体基因编码，含有2222个外个外显子和显子和2121个内显子。个内显子。qq胰岛素与细胞胰岛素与细胞 亚基特异性结合后发生构型改变，导亚基特异性结合后发生构型改变，导致插于细胞内致插于细胞内 亚基的酷氨酸激酶活化，这是胰岛素亚基的酷氨酸激酶活化，这是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第一步。发挥其作用的细胞内修饰的第一步。qq作用：作用：胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能。的功能。qq胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能：胰岛素受体基因突变可通
30、过多种方式影响受体的功能：qq受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受体降解加速。体降解加速。qq现已有现已有3030种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变有关。征与胰岛素受体基因突变有关。q3.受体后水平胰岛素与其受体的胰岛素与其受体的 亚基结合，亚基结合， 亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发生一系列目前
31、尚未亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发生一系列目前尚未清楚的变化，胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去清楚的变化，胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶。磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶。qq胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素糖原合成，糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体需依赖葡萄糖运出体GLUT4GLUT4及许多关键酶的活性。及许多关键酶的活性。qq作用：作用：由于靶组织的特性和不同的关键酶的原因，导由于靶组织的特性和不同的关键酶的原
32、因，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗。致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗。qqGLUT4GLUT4和和G G激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到深入的研究。深入的研究。qqGLUT4GLUT4转动转动G G依赖于胰岛素，后者激活依赖于胰岛素，后者激活GLUT4GLUT4并促进并促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位，从而促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位，从而促进G G转入胞转入胞内。已发现肥胖症和内。已发现肥胖症和 型糖尿病患者的脂肪细胞内型糖尿病患者的脂肪细胞内GLUT4GLUT4基因表达降低，含量减少，导致胰岛素作用减基因表达降低，含量减少，导致胰岛素作用减弱和胰岛素
33、抵抗。弱和胰岛素抵抗。G G激酶是葡萄糖代谢过程中的第一激酶是葡萄糖代谢过程中的第一个关键酶，催化个关键酶，催化G G转变为转变为6-6-磷酸磷酸- -葡萄糖，特异地在肝葡萄糖，特异地在肝脏和脏和 细胞中表达。细胞中表达。q型糖尿病发病机理主要是在遗传基础上综合多种因素的后果，其中以胰岛素或受体后缺陷和胰岛素抵抗以及胰岛细胞分泌功能障碍为主要环节。型糖尿病发病机理五、病理改变qq（一）胰岛病理（一）胰岛病理 qq 型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常， 细胞多于细胞多于正常；呈特殊染色，切片示正常；呈特殊染色，切片示 细胞颗粒减少。细胞颗粒减少。qq当糖尿病发
34、生当糖尿病发生5 5年以上后，则胰小岛数、大小及年以上后，则胰小岛数、大小及 细胞细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。qq据据WarrenWarren等分析等分析811811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常如下：正常33%33%，透明变性，透明变性41%41%，纤维化，纤维化23%23%，水肿，水肿变性变性4%4%及淋巴细胞浸润及淋巴细胞浸润1%1%。qq透明变者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于透明变者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于 细胞内，为一种糖蛋白。电镜下其亚微结构成淀粉样细胞内，为一种糖
35、蛋白。电镜下其亚微结构成淀粉样沉淀物，故称为胰岛淀粉样变。多见于沉淀物，故称为胰岛淀粉样变。多见于4040岁以上的岁以上的 型病者及得病型病者及得病1010年以上者。年以上者。qq纤维化者不论纤维化者不论 型型 型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人多见。在以老年人多见。在 型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。纤维化与胰内血管硬化。qq（二）血管病变（二）血管病变qq目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约约70%70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血以上病
36、人死于心血管性病变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。qq1. 1.动脉动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主要见于主动脉、冠状动脉、脑动脉等，年龄限制，主要见于主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下
37、肢足背动脉等硬化可引起坏疽。是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。qq2. 2.微血管微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约基膜增厚：正常基膜厚约8080250nm250nm，糖尿病人基膜，糖尿病人基膜增厚可达增厚可达500500800nm800nm。qq基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微
38、循环异常，为并发许多脏器病变的病理病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。基础。qq分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。素。qq（三）肾脏（三）肾脏有糖尿病性肾小球硬化者占有糖尿病性肾小球硬化者占25%25%44%44%，可分结节型、弥漫型及渗出型，可分结节型、弥漫型及渗出型3 3种。尤以种。尤以 型糖尿病型糖尿病中为常见，此外，肾盂肾炎及肾
39、小动脉硬化亦常见，中为常见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。肾功能衰竭伴肾小管坏死。qq（四）肝脏（四）肝脏常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。减少，脂肪肝常见。qq（五）心脏（五）心脏除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括肯定，有尸检及多种动物模型（包括BBBB鼠糖尿病）等
40、鼠糖尿病）等许多佐证。许多佐证。qq心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。素颗粒等形成。qq（六）神经系统（六）神经系统全身神经均可累及。以周围神经病全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变最为常见，呈鞘膜水肿、变
41、性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空缺乏，组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变
42、性。水肿常见，神经节细胞多水肿变性。 六、流行病学qq我国首次糖尿病调查于我国首次糖尿病调查于1978197819791979年在上海年在上海1010万人口万人口中发现患病率为中发现患病率为10.1210.12），），1980198019811981年在全国年在全国1414省省市市3030万人口中患病率为万人口中患病率为6.096.09，当时我国约有，当时我国约有700700万糖万糖尿病患者。尿病患者。qq本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自本病多见于中老年，患病率随年龄而增长，自4545岁后岁后明显上升，至明显上升，至6060岁达高峰。国内各地区患病率相差悬岁达高峰。国内各地区患病率相差
43、悬殊，以宁夏最高（殊，以宁夏最高（10.9410.94）、北京次之，贵州最低）、北京次之，贵州最低（1.511.51）。）。qq职业方面，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较职业方面，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民最低，脑力劳动者高于体力劳动者，城市居高，农民最低，脑力劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村中人。体重超重者（民高于农村中人。体重超重者（BMI24BMI24）患病率）患病率3 3倍倍于体重正常者。民族方面以回族最高，汉族次之，少于体重正常者。民族方面以回族最高，汉族次之，少数民族与汉族相仿。我国糖尿病绝大多数属数民族与汉族相仿。我国糖尿病绝大多数属 型。型。qq19
44、94199419951995年在全国约年在全国约2525万人口中（万人口中（2525岁），又进岁），又进行了一次调查，发现糖尿病和行了一次调查，发现糖尿病和IGTIGT各占各占2.5%2.5%，患病数，患病数较较1515年前增长了三倍多，其主要原因是生活水平提高，年前增长了三倍多，其主要原因是生活水平提高，生活方式现代化，体力活动减少，营养过剩。生活方式现代化，体力活动减少，营养过剩。 七、各期临床表现qq（一）无症状期（一）无症状期病者绝大多是中年以上病者绝大多是中年以上 型糖尿病型糖尿病者，食欲良好，体态肥胖，精神体力一如常人，往往者，食欲良好，体态肥胖，精神体力一如常人，往往因体检或检查
45、其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有因体检或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿。少量糖尿。qq当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高，但饭后两小时血糖高峰超过正常，糖耐量试验往往显示饭后两小时血糖高峰超过正常，糖耐量试验往往显示糖尿病。糖尿病。qq不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂蛋白血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等。qq在在 型糖尿病无状期或仅
46、处于型糖尿病无状期或仅处于IGTIGT状态时，患者常常已状态时，患者常常已有高胰岛素血症。有高胰岛素血症。qq无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均无症状期之前实际上尚有一般试验包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史，巨婴史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血史，或伴有代谢综合征，如胰岛素抵抗，高胰岛素血症，高血压和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，症，高血压和肥胖等，因而是属于糖尿病的高危对象，WHOWHO现称潜隐性糖耐量异常。现称潜隐性糖耐量异常。qq无症状糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情无症状糖尿病
47、经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较易得到控制，防止和减少慢性并发症。较易得到控制，防止和减少慢性并发症。qq（二）症状期（二）症状期此期患者常有轻重不等的症状，且常此期患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有时本病症状伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有时本病症状非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有非常轻微，但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖时可先于糖尿病症状出现，或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。尿病本身症状掩蔽。qq老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗
48、塞、心律不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群，但糖尿律不齐、心力衰竭等），或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。病症群非常轻微，故临床上常被忽视或漏诊。qq中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现。qq幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及幼年病者有时可以酮症酸中毒为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。餐后血糖均明显升高者，一般有下列典型症状。 qq1. 1.多尿、烦渴、多饮多尿、烦渴、多饮由于糖尿，尿渗透压升高而肾
49、由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少，尿量常增多。病者尿意频频，多小管回吸收水减少，尿量常增多。病者尿意频频，多者一日夜可二十余次，夜间多次起床，影响睡眠。一者一日夜可二十余次，夜间多次起床，影响睡眠。一日尿总量常在日尿总量常在2 23L3L以上，偶可达十余升。由于多尿以上，偶可达十余升。由于多尿失水，病者苦烦渴，喝水量及次数增多；当胰岛素缺失水，病者苦烦渴，喝水量及次数增多；当胰岛素缺乏及酮症酸中毒时，钠钾离子回吸收更困难，多尿加乏及酮症酸中毒时，钠钾离子回吸收更困难，多尿加重；常使血浆浓缩，影响渗透压，可酿成高渗性昏迷重；常使血浆浓缩，影响渗透压，可酿成高渗性昏迷等严重后果。等严重后
50、果。qq2. 2.善饥多食善饥多食高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢进，高血糖刺激胰岛素分泌，食欲常亢进，易有饥饿感，主食有时达易有饥饿感，主食有时达1 12 2斤，菜肴比正常人多一斤，菜肴比正常人多一倍以上。但有时病者食欲忽然降低，则应注意有否感倍以上。但有时病者食欲忽然降低，则应注意有否感染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症。多尿、染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症。多尿、多饮及多食临床上常称多饮及多食临床上常称“ “三多症三多症” ”。qq3. 3.疲劳、体重减轻、虚弱疲劳、体重减轻、虚弱由于代谢失常，能量利用由于代谢失常，能量利用减少，氮负平衡，失水和电解质，酮症时更严重，患减少，氮
51、负平衡，失水和电解质，酮症时更严重，患者感疲乏、虚弱无力。尤其是重症患者消瘦明显，体者感疲乏、虚弱无力。尤其是重症患者消瘦明显，体重下降可达数十斤，劳动力常减弱。久病幼儿生长发重下降可达数十斤，劳动力常减弱。久病幼儿生长发育受抑制，身材矮小，脸色萎黄，毛发少光泽，体力育受抑制，身材矮小，脸色萎黄，毛发少光泽，体力多虚弱。但中年以上多虚弱。但中年以上 型轻症患者常因多食而肥胖。型轻症患者常因多食而肥胖。qq4. 4.皮肤瘙痒皮肤瘙痒多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致。多见于女阴部，由于尿糖刺激局部所致。有时并发白念珠菌等真菌性阴道炎，瘙痒更严重，常有时并发白念珠菌等真菌性阴道炎，瘙痒更严重，常伴
52、以白带等分泌。失水后皮肤干燥亦可发生全身瘙痒，伴以白带等分泌。失水后皮肤干燥亦可发生全身瘙痒，但较少见。但较少见。qq5. 5.其他症状其他症状有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等。阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等。qq有时有顽固性腹泻，每日大便有时有顽固性腹泻，每日大便2 23 3次至次至5 56 6次不等，次不等，呈稀糊状，一般属非炎症性而为功能性腹泻，可能与呈稀糊状，一般属非炎症性而为功能性腹泻，可能与植物神经功能紊乱有关。植物神经功能紊乱有关。qq有时有体位性低血压、大汗淋漓、大小便失禁等亦属有时有体位性低血压、大
53、汗淋漓、大小便失禁等亦属严重神经系表现，许多症状由于并发症与兼有病所致。严重神经系表现，许多症状由于并发症与兼有病所致。 qq体征体征早期轻症，大多无体征。早期轻症，大多无体征。qq久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼部、肌肉、关节等并心血管、神经、肾脏、眼部、肌肉、关节等并发症而出现各种体征。发症而出现各种体征。qq肝脏可肿大，尤多见于肝脏可肿大，尤多见于 型病者，适当治疗后型病者，适当治疗后可恢复。可恢复。八、诊断qq1 1、糖尿、糖尿尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测
54、定。病需依靠血糖测定。qq2 2、血糖、血糖qq轻症或早期尤其是轻症或早期尤其是 型病者空腹血糖可正常，不可轻型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐后易除外，必须作餐后2 2小时血糖或糖耐量试验。小时血糖或糖耐量试验。qq3 3、饭后、饭后2h2h血糖测定血糖测定进食相当于进食相当于100g100g葡萄糖的糖类葡萄糖的糖类食物如馒头食物如馒头2 2两或米饭等后两或米饭等后2h2h测定血糖。测定血糖。qq4 4、HbA1cHbA1c测定测定qq用于空腹血糖正常而血糖波动较大者。可反映近用于空腹血糖正常而血糖波动较大者。可反映近2 23 3月中血糖情况。月中血糖情况。糖尿病控制标准qq qq
55、血浆葡萄糖（真糖法）血浆葡萄糖（真糖法）理想理想较好较好控制差控制差qq空腹（空腹（mmol/Lmmol/L）6.06.06.06.07.87.87.87.8qq餐后餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）8.08.08.08.010.010.010.2.10.2.qqHbA1cHbA1c（%）7.07.07.07.09.09.09 9糖耐量试验qq糖耐量试验糖耐量试验对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产或反复小产、早产、死胎
56、、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等），须进行葡萄糖耐量试验。妇，或屡发疮疖痈肿者等），须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试大量葡萄糖可加重负担，应予免试 。qq口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 最常用，以往成人采用一次最常用，以往成人采用一次100g100g，近年，近年WHOWHO建议用建议用75g75g（或不论成人或儿童每（或不论成人或儿童每kgkg标准体重标准体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g）口服法。于口服糖）口服法。于口服糖前及后前及
57、后1/21/2、1 1、2 2小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。本查尿糖。葡萄糖耐量试验（mmolL）qq结果结果：qq空腹时空腹时0.5-10.5-1小时后小时后22小时后小时后qq正常人正常人3.8-6.13.8-6.17.87.8qq糖耐量减退糖耐量减退7.07.87.07.8qq糖尿病人糖尿病人7.011.17.011.1qq口服或静脉注射葡萄糖测试调节血糖浓度能力口服或静脉注射葡萄糖测试调节血糖浓度能力qq糖耐量减退又称亚临床或无症状的糖尿病糖耐量减退又称亚临床或无症状的糖尿病激素检查qq1. 1.空腹血浆胰岛素测定空腹血浆胰岛素测定qq 型患
58、者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低者，型患者血浆胰岛素浓度一般正常，少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常。肥胖患者常高于正常。qq增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗。qq胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性，因此均能为一般放胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性，因此均能为一般放免测定法测出。免测定法测出。 qq2. 2.胰岛素释放试验胰岛素释放试验qq测定血浆胰岛素浓度可以反映胰岛测定血浆胰岛素浓度可以反映胰岛 细胞贮备细胞贮备功能。功能。qq 型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延型病者空腹水平可正常或偏高，刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显
59、上升迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平，提示或低平，提示 细胞功能低下。细胞功能低下。qq3.C3.C肽测定肽测定qq从胰岛从胰岛 细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次循环将有能，周围血中每次循环将有80%80%被破坏，且其半寿期被破坏，且其半寿期仅仅4.84.8分钟，故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。分钟，故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。qqC C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物，不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，且其半寿不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而
60、排泄，且其半寿期为期为10101111分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛 细细胞贮备功能。胞贮备功能。qq测定测定C C肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定年来已利用测定C C肽血浓度或肽血浓度或2424小时尿中排泄量以反小时尿中排泄量以反映映 细胞分泌功能。细胞分泌功能。 qq4. 4.果糖胺测定果糖胺测定血清果糖胺正常值血清果糖胺正常值2.130.24mmol/L2.130.24mmol/L（血浆中低（血浆中低0
61、.3mmol/L0.3mmol/L），可），可反映近反映近1 14 4周中血糖情况，与周中血糖情况，与HbA1cHbA1c相平行，相平行，糖尿病者不论糖尿病者不论 型、型、 型均增高，尤以型均增高，尤以 型为高。型为高。防治措施qq近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究，但至今尚岛素的激素等许多病因学上问题进行研究，但至今尚乏病因治疗措施，环孢霉素乏病因治疗措施，环孢霉素A A（cyclosporinAcyclosporinA）仅对）仅对少数早期少数早期 型病例有效，胰岛移植及胰腺移植仅初见成型病例有效，
62、胰岛移植及胰腺移植仅初见成效，人工胰脏（胰岛素泵）虽能较好控制代谢，但对效，人工胰脏（胰岛素泵）虽能较好控制代谢，但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此，临床上对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此，临床上对于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症，纠正肥胖和高血压等并存症，促进糖症，纠正肥胖和高血压等并存症，促进 细胞功能细胞功能恢复，防治并发症，提高生活质量。恢复，防治并发症，提高生活质量。 qq（一）宣传教育（一）宣传教育由于约有半数以上的早期患者并无由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治，因而症状
63、或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治，因而要大力开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖要大力开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食，运动，用药和尿糖、血糖监测尿病并逐渐熟悉饮食，运动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配合医务人员提高控制等基本措施的综合治疗原则，配合医务人员提高控制质量；让质量；让5050岁的对象，尤其是高危对象，每年做一岁的对象，尤其是高危对象，每年做一次餐后次餐后2 2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。尽早得到确诊和防治。qq教育内容中包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖教育内
64、容中包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法。胰岛素治疗者，还应学会无菌注和血糖仪检测方法。胰岛素治疗者，还应学会无菌注射法，低血糖反应及初步处理等。射法，低血糖反应及初步处理等。qq教育活动可采用开学习班，座谈会，观看幻灯片，录教育活动可采用开学习班，座谈会，观看幻灯片，录像带，科技电影或个别谈心。像带，科技电影或个别谈心。qq（二）饮食治疗（二）饮食治疗适当节制饮食可减轻适当节制饮食可减轻 细胞细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主
65、要疗法。对于重症或者，往往为治疗本病的主要疗法。对于重症或幼年型（幼年型（ 型）、或脆性型病者，除药物治疗型）、或脆性型病者，除药物治疗外，更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够外，更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。营养及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例。应用简单公式算出标准体：应用简单公式算出标准体：qq标准体重（标准体重（kgkg）= =身高（身高（cmcm）-105-105qq2. 2.根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量休息者每日每公斤体重给予热量(25(2530kc
66、al)30kcal)、轻体力、轻体力劳动者劳动者(30(3035kcal)35kcal)、中度体力劳动者、中度体力劳动者(35(3540kcal)40kcal)、重度体力劳动者重度体力劳动者(40kcal)(40kcal)以上。孕妇、乳母、营养不良以上。孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使病人者及消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使病人体重下降到正常标准体重下降到正常标准5%5%以下，常可使本病得到满意控以下，常可使本病得到满意控制。制。 qq3. 3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计）食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计）qq蛋白质按成人每日每公斤标准
67、体重蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.80.81.2g(1.2g(平均平均1.0g)1.0g)计算，约占总热量的计算，约占总热量的15%15%20%20%。孕妇、乳母、。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g1.5g左右，视需左右，视需要而定。要而定。qq从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，约每日每约每日每kgkg标准体重标准体重0.60.61.0g1.0g，占总热量的，占总热量的30%30%35%35
68、%以下。其余为糖类，占总热量的以下。其余为糖类，占总热量的50%50%65%65%。按。按我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水化合物）我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水化合物）250250400g/d400g/d，糖尿病人可进食，糖尿病人可进食200200350g350g或更多，脂或更多，脂肪量约为肪量约为404060g60g。q4.热量分布三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活习惯及病情控制情况调整，如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。q5.随访时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控
69、制具体病情随访观察疗效，且按具体情况调节饮食量。qq（三）运动锻炼（三）运动锻炼参加适当的文娱活动、体育运动和参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动，可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病体力劳动，可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结有效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者不必过核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者不必过多休息。对多休息。对 型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以免
70、兴奋交感神经及胰岛免兴奋交感神经及胰岛 细胞等，引起糖原分解和糖细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。异生，导致血糖升高。qq经医师鉴定，可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼经医师鉴定，可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5 56 6次，每次约半小时左右，锻炼时合适的心率每分次，每次约半小时左右，锻炼时合适的心率每分钟约为钟约为170170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉。减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉。qq（四）药物治疗（四）药物治疗qq口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物qq近年来有迅速的发展，从原有磺酰脲类及双胍近年来有迅速的发展，从原有磺酰脲类及双胍类外，已有第类外，已有第3
71、3类类-葡糖苷酶抑制剂供临床应葡糖苷酶抑制剂供临床应用，第用，第4 4类胰岛素增敏剂不久也将引入国内。类胰岛素增敏剂不久也将引入国内。至于第至于第5 5类胰升糖素抑制剂和第类胰升糖素抑制剂和第6 6类糖异生作用类糖异生作用抑制剂则尚在实验和小量临床试用阶段。抑制剂则尚在实验和小量临床试用阶段。qq 型患者当饮食及口服降糖药不能控制时，亦须长期补充胰岛素，型患者当饮食及口服降糖药不能控制时，亦须长期补充胰岛素，以期较好控制症状及高血糖等。以期较好控制症状及高血糖等。qq 型患者待型患者待 细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。口
72、服药与饮食治疗。qq采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；素产生抵抗性；qq糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术前后，即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素，科病将行大手术前后，即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素，以期防止酮症等并发症；以期防止酮症等并发症；qq妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采
73、用适妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥，不宜用降血糖药物；量胰岛素为妥，不宜用降血糖药物； 成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)qq19931993年，澳大利亚学者年，澳大利亚学者TuomiTuomi在临床工作中发现部在临床工作中发现部分最初被诊断为非胰岛素依赖型糖尿病分最初被诊断为非胰岛素依赖型糖尿病( (相当于现在的相当于现在的2 2型糖尿病型糖尿病) )患者中，有一部分人起病相对较患者中，有一部分人起病相对较 急，急，“ “三三多一少多一少” ”症状明显，尽管开始不用胰岛素即可控制血症状明显，尽管开始不用胰岛素即可控制血糖和预防酮症的发生，但是病人的胰
74、岛功能恶化迅速，糖和预防酮症的发生，但是病人的胰岛功能恶化迅速，多在半年内发生多在半年内发生B B细胞功能的衰竭，必须应用胰细胞功能的衰竭，必须应用胰 岛素岛素治疗。最明显的特点是，这种病人的体内像治疗。最明显的特点是，这种病人的体内像1 1型糖尿型糖尿病病人一样，存在着一种或多种抗胰岛病病人一样，存在着一种或多种抗胰岛B B细胞的抗体。细胞的抗体。正是自身抗体的存在，才使病人的胰岛正是自身抗体的存在，才使病人的胰岛B B细胞被进行细胞被进行 性破坏，胰岛功能逐渐衰竭。所以，这种疾病的早期性破坏，胰岛功能逐渐衰竭。所以，这种疾病的早期表现虽然类似表现虽然类似2 2型糖尿病，但是其本质和型糖尿病
75、，但是其本质和l l型糖尿病一型糖尿病一样，是自身免疫功能紊乱导致的样，是自身免疫功能紊乱导致的B B细胞功能衰竭，被细胞功能衰竭，被称为称为 成人隐匿性自身免疫性糖尿病成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)。 LADA特点qq1. 1.起病年龄在起病年龄在1515岁以上；岁以上； qq2. 2.起病半年内口服降糖药物有效，可以不依赖胰岛素起病半年内口服降糖药物有效，可以不依赖胰岛素治疗，无酮症发生。随着病程进展，口服药物逐渐失治疗，无酮症发生。随着病程进展，口服药物逐渐失效，必须依赖胰岛素治疗；效，必须依赖胰岛素治疗； qq3. 3.起病时体重偏瘦或非肥胖；起病时体重偏瘦或非肥胖； qq4. 4.无明显的糖尿病家族史；无明显的糖尿病家族史； qq5. 5.伴有其他的自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺伴有其他的自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病等；疾病等； qq6. 6.胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和C C肽分泌肽分泌均明显偏低。上述特点可以提供诊断的线索，并不特均明显偏低。上述特点可以提供诊断的线索，并不特异，确诊异，确诊LADALADA主要是依赖于胰岛自身抗体的检测。主要是依赖于胰岛自身抗体的检测。
