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1、血液透析导管的使用及维护临时性导管的适应症：（一）急性肾功能衰竭急性肾衰的透析标准：1、利尿药难以控制的水超负荷；2、药物治疗难以控制的高血钾；3、严重的代谢性酸中毒；4、出现肾衰竭的并发症。（二）慢性肾衰内痿成熟期前（三）长期透析内痿失功的病人，需要手术修补或者内痿重建时（四）原中心静脉留置导管感染或者堵塞（五）腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时（六）中毒抢救（七）血浆置换（八）其他（急性高钾血症、充血性心力衰竭、严重水肿等而内科治疗不理想）留置部位：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉留置方法：静脉切开插管法、经皮中心静脉插管（seldinger技术）应用与护理：1、股静脉插管的患者卧床时床
2、头角度应小于40度，患者可短距离行走，但禁 止坐轮椅，以防导管打折扭曲。2、就注意保持导管缝合线不松动或脱落，必要时重新缝合，以防导管脱落致 大出血。3、若发现导管有部分脱出，应原位缝合固定好，或者更换新导管，不要重新 送回血管内。若确有必要送回血管，应严格消毒并进行无菌操作。4、每次透析时应观察导管出口处有无红肿、渗出等，若有上述情况，应及时 处理。5、避免重复使用肝素帽，建议使用一次性肝素帽。6、血透操作人员常规戴口罩及洁净手套。7、导管皮肤出口处每周换药23次，碘伏消毒后，十纱布或者透气切口贴覆 盖。8、使用纯肝素或肝素盐水封管时，严格遵守三步封管法。9、对于那些高凝状态，容易堵管的患者
3、，定期（每23周）管腔内尿激酶溶 栓可能会有效防止血栓，延长导管使用寿命。10、尽量避免经导管输血、输液或取血。11、导管动脉夹子夹闭前调整好位置，一旦夹闭，勿轻易打开。12、对需要留置导管时间较长或者半永久性导管，应绘制透析时静脉压和动脉压曲线，以早期发现导管血栓形成或打折等并发症。半永久性血液透析导管的应用：适应症：1、拟行内痿手术或已行内痿手术但估计内痿成熟是间较长（大于6周），因为 病情需要立即透析时。2、已经留置临时导管，拟行内痿手术或已行内痿手术，但预计需要较长时间成熟的患者，临时导管不能满足较长时间的透析需要。3、内痿手术多次失败，已经无法在肢体制作各种内痿的血液透析患者。4、部
4、分因为心功能较差而不能耐爱内痿分流的患者。5、部分腹膜透析病人，因各种原因需要暂时停止一段时间的腹膜透析，用血 液透析过渡一段时间。6、血液透析等待肾移植者，可暂不做内痿。7、一些病情较重的尿毒症患者，或者合并有其他系统的严重疾病。中心静脉导管在血液透析应用中的使用上机操作流程准备物品：消毒盒或消毒包内包括：铺巾、手套、大纱布2块、血管钳1把、 碘伏棉球2个。另酒精纱布1块，5ml、20ml注射器各1个。流程：（双人操作）操作者戴手套，去除导管外纱布，打开无菌包，戴无菌手 套，铺巾（助于扶导管，并抽掉外层纱布），垫无菌纱布一块，消毒，助于打 开注射器外包装递给操作者，20ml注射器抽取水和低分
5、子肝素，5ml注射器抽 除原封管液，注入肝素，助于用酒精纱布擦拭动脉接头并包裹递给操作者，连 接上动脉端，助于开动血泵，引流血液，擦拭静脉端接头后递给操作者，连接 静脉端。下机操作流程准备物品：消毒盒或消毒包内包括：手套、肝素帽两个、无菌大纱布3块、开 口纱布1块、血管钳1把、碘伏棉球2个。另5ml、20ml注射器各1个。流程：（双人操作）1、关闭血泵，利用压力使泵前血回到患者体内，夹闭动脉 夹。2、启动血泵，使透析器及管路内血液回到患者体内。3、打开无菌单，戴 无菌手套，拧下血路管动、静脉接头，消毒，由助于推注生理盐水和封管液（脉 冲式或弹丸式，正压夹闭），无菌纱布覆盖。中心静脉导管在血液透
6、析应用中的维护肝素封管法1、封管用药：临时导管：肝素2ml+林可2ml长期导管：肝素3ml+林可1ml+尿激酶2万单位2、步骤：第一步：用5ml注射器将导管内原有的肝素或肝素盐水抽出，连同注射器一 起弃掉；第二步：用10ml或20ml注射器分别身动静脉管腔内弹丸式或脉冲式注入生理 盐水35ml，冲净管腔内血液；第三步：用5ml注射器根据动静脉管腔容量注入封管液2ml。（一般临时性双腔 中心静脉导管的单腔容量为1.0ml1.3ml，带cuff的双腔中心静脉导管的单腔 容量为1.31.8ml）每次透析结束后封管时，直接从第二步开始即可。在封管过程中应注意事 严格无菌操作。导管感染：1、定义：广义的
7、导管感染包括导管皮肤出口感染及导管相关的菌血症 （catheter-related bqcteremia,CRB）（即导管内感染），后者常表现为高热，寒战， 严重者可以出现休克而危及患者生命。导管感染也是经导管透析病人住院的常见 原因，也是导致透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。2、导管感染的病原微生物学：20世纪80年代引起CRB的病原菌主要是革兰氏 阳性球菌，常见的有凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、念珠菌 等、尤其人体皮肤上的表皮葡萄球菌最为常见。其次是耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（MRS）。近年来革兰氏阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包括肠道杆 菌科属细菌（大肠杆菌
8、、克雷伯杆菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。 由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增高和细菌耐药性迅速增大，而 甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要机会致病 菌。另外，老年病人、糖尿病患者、器管移植等免疫力低下者的增多增加了导管 真菌感染的机会。3、感染途径：经皮肤感染、透析时透析管路与导管反复断开与连接，无菌操作 不严格，可使致病菌直接进入导管内。4、诊断：导管皮肤出口感染表现为导管周围皮肤红肿、溢液，导管内感染表现 为菌血症，寒战发热可能是唯一表现。常表现为透析开始12h后发热、寒战， 持续512h，多于次日消退，下次透析后又开始出现上述症状。辅助诊
9、断：（1）、导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色；（2）血或导管的细菌 培养：将拔除的导管尖端留取标本进行细菌培养和定量培养是诊断导管感染的金 标准；（3）、血培养是最常见的诊断手段。采用血培养和细菌定量对比方法，分 别从外周静脉和中心静脉导管内抽取510ml血液进行培养并行定量分析研究， 当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外周血的510倍时便可以诊断为导管 腔内感染。诊断标准（1）确诊：从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出同样的细菌，并且没有 其他的感染源。（2）高度可疑：具有导管感染症状，血培养阳性而导管尖部培养阴性，排除其 他可疑感染灶。（3）可疑：具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，
10、但也无其他感染力灶。5、治疗原则：（1）、抗生素的选择：一旦怀疑导管感染，无论是否保留导管，均应在采集标本 后立即开始应用抗生素，在没有细菌培养前，应给予经验性用药，鉴于葡萄球菌 是最觉的病原菌，常首选一、二代头孢菌素或苯唑西林、氯唑西林等。对于耐甲 氧西林的葡萄球菌（MRS）首选万古霉素。危重病人或免疫抑制的病人，革兰 阴性杆菌和铜绿单孢菌的机会较大，应联合应用三代或四代头孢。（2）、方法：1、抗生素封管法、2、抗生素导管内静滴。中心静脉导管感染一旦确诊，应立即开始应用抗生素治疗，若临床症状消失， 可以继续保留导管；如超过72h感染未得到有效控制，或者在停用抗生素2周内 菌血症复发，应拔除导管。需要继续透析时，若原插管部位无出口皮肤感染，可 在原位更换新导管并继续使用抗生素一周，否则应更换插管部位。
