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1、SZLB39 工程质量中间验收申请表工程质量中间验收申请表工程名称： 编号： 致 监理项目部： 经我公司三级自检， 工程具备第 次质量中间验收条件，特此申请，请审查。 附件：1、三级自检报告 2、自检记录施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 监理项目部（章）：总监理工程师： 日 期： 注 本表一式_份，由施工项目部填报，监理项目部_份、施工项目部存_份。填 写、使 用 说 明三级自检报告包括 施工队、项目部和公司 三个级别的质量专检报告，公司及专检需写申请表如下:SZLB38公司级专检申请表公司级专检申请表 编号：
2、 工程名称施工地点施工单位施工日期一、工程简况：kV变电站于年月日开工，计划于年月日竣工，共个单位工程。二、验收范围： 列出本工程需验收的单位（分部）工程名称，共个单位（分部）工程。三、单位、分部、分项工程的质量验收情况： 简述本工程需验收的单位（分部）、分项工程数量，质量合格率。四、工程资料情况：五、实物抽检情况及结果：（附工程质量检查记录）六、存在的问题及整改情况：（附质量问题处理单）验收结论及申请验收时间： 经项目部复检，kV变电站单位（分部）工程质量符合设计要求，达到验收规范标准，工程资料齐全、填写正确、完整，申请公司于年月日进行专检（本结论为参考填写示例）。被检单位负责人： 复检人员
3、：陪检人员： 复检部门（盖章）：注 此表为复检部门申请公司级专检用。(备注：施工队专检) 工程 部分基础转序验收验收自检报告施 工 队2012年06月26日一、检查验收简况工程项目35千伏秀山隘口输变电工程线路部分项目验收阶段35千伏秀山隘口输变电工程线路部分基础施工验收验收时间2012年06月26日验收依据设计文件及现行施工质量验收规范验收范围（抽查单位工程名称）35千伏秀山隘口输变电工程线路部分N1、N2、N3、N4、N5、N6、N7、N8、N9、N10、N11、N12、N13、N14、N15、N16、N17、N18、N21、N24、N25、N26杆塔基础。验收组织由施工队自检，现场相关人
4、员参加。二、工程概况项目法人重庆市电力公司运行单位重庆市秀山县供电有限责任公司 监理单位重庆渝电工程监理咨询有限公司设计单位重庆海鼎勘察设计有限公司施工单位秀山恒联电力建设有限公司承 建工 程项 目范 围35千伏秀山隘口输变电工程(线路部分)，其中包括基础开挖、组立杆塔、导线架设等工作。工程施工时间：2011年03月26日2011年7月31日三、检查情况工程实物检查验收情况1、 预埋铁件标符合设计及规范要求；2、 工程质量符合设计图纸及验收规范。施工技术资料检查情况1、施工方案、作业指导书齐全，技术交底完善。2、材料合格证收集完整3、材料检验试验报告齐全。4、隐蔽工程验收记录齐备。四、验收结论
5、 通过对现场实物和资料的检查，形成以下结论：我施工队对施工内已完工的生产铁塔基础做出全面检查。经检查确认：施工质量保证体系运行正常、有效；质量、技术、物资管理制度齐全并实施。工程所用材料材质证明、实验报告、产品合格证符合要求。施工技术措施指导有效，施工质量控制严格，把好材质关。施工人员进行了技术交底，特殊工种人员持证上岗。工程施工图纸满足需要。施工检查及验收评级记录齐全。现场检查的实测数据与施工记录基本吻合，关键项目、关键数据全部合格，一般数据，一般检查项目全部合格。施工质量、安全处于受控状态。具备了向重庆渝电工程监理咨询有限公司递交基础工序中间验收及转序申请报告条件。参加检查人员（备注：项目
6、部专检）35千伏秀山隘口输变电工程线路部分基础转序验收验收自检报告项 目 部2012年6月26日一、检查验收简况工程项目35千伏秀山隘口输变电工程线路部分项目验收阶段35千伏秀山隘口输变电工程线路部分基础施工验收验收时间2012年06月26日验收依据设计文件及现行施工质量验收规范验收范围（抽查单位工程名称）35千伏秀山隘口输变电工程线路部分N1、N2、N3、N4、N5、N6、N7、N8、N9、N10、N11、N12、N13、N14、N15、N16、N17、N18、N21、N24、N25、N26杆塔基础。验收组织由项目部自检，现场相关人员参加。二、工程概况项目法人重庆市电力公司运行单位重庆市秀山
7、县供电有限责任公司 监理单位重庆渝电工程监理咨询有限公司设计单位重庆海鼎勘察设计有限公司施工单位秀山恒联电力建设有限公司承 建工 程项 目范 围35千伏秀山隘口输变电工程(线路部分)，其中包括基础开挖、组立杆塔、导线架设等工作。工程施工时间：2012年03月26日2012年7月31日三、检查情况工程实物检查验收情况1、 预埋铁件标高轴线符合设计及规范要求；2、 工程质量符合设计图纸及验收规范。施工技术资料检查情况1、施工方案、作业指导书齐全，技术交底完善。2、材料合格证收集完整3、材料检验试验报告齐全。4、隐蔽工程验收记录齐备。四、验收结论 通过对现场实物和资料的检查，形成以下结论：我施工队对
8、施工内已完工的生产铁塔基础做出全面检查。经检查确认：施工质量保证体系运行正常、有效；质量、技术、物资管理制度齐全并实施。工程所用材料材质证明、实验报告、产品合格证符合要求。施工技术措施指导有效，施工质量控制严格，把好材质关。施工人员进行了技术交底，特殊工种人员持证上岗。工程施工图纸满足需要。施工检查及验收评级记录齐全。现场检查的实测数据与施工记录基本吻合，关键项目、关键数据全部合格，一般数据，一般检查项目全部合格。施工质量、安全处于受控状态。具备了向重庆渝电工程监理咨询有限公司递交基础工序中间验收及转序申请报告条件。参加检查人员（备注：公司级专检）工程质 量 专 检 报 告施工单位专检部门（章
9、）年月日_工程质量专检报告工程名称施工单位项目经理（技术负责人）检查日期专检人员陪检人员检查情况：一、验收范围： 列出本工程的单位工程或土建第一、二阶段需验收的分部工程名称。二、质保体系运行情况：三、工程资料情况：四、实物抽检情况及结果：（附工程质量检查记录）五、存在的问题及整改建议：（附质量问题处理单）六、未完项目：检查结论： 经公司专检组检查认定，该工程质量符合设计要求，达到验收评定标准，工程资料齐全、填写正确、完整。对专检中提出的质量问题，请项目部及时进行消缺处理，由项目部专职质检员进行验证后申请验收（本结论为参考填写示例）。 专检负责人： 日 期： 附件2：工程质量检查记录序号检 查 内 容实测值及检查情况合格率及检查结果备注123456789101112131415检查人员： 年 月 日
