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1、1994年全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位(根据AIS-90版所指的9个部位)的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。应与以下概念区别:复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。多
2、系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。小结:复合伤由多种致伤因素引起;混合伤为多个机械致伤因素一起;其余为单一因素引起。临床上经常遇到，有时候有些人对复合伤，多发伤的概念的了解
3、还不是很确切!1.1 GuidelinesforEmergencyTraumaManagement孙海晨南京军区总医院急诊科2001.101总论创伤的分类根据创伤的发生机制，创伤分为钝器伤和锐器伤两大类。(1) 钝器伤(Blunttrauma)。典型代表是交通伤，还包括坠落伤、重物砸伤、工业机械绞榨伤、钝器打击伤等。锐器伤(Penetratingtrauma。典型代表是武器伤，还包括刀伤、刺伤等。创伤抢救室创伤抢救室是抢救危重创伤病人的场所，可以为一个大房间也可由邻近的几个房间组成。现代创伤抢救室应配备给氧、静脉输液、气管插管等治疗所需物品，各种液体和药品，心电监护仪、除颤机、呼吸机、X线机、
4、B超、全身CT等仪器设备，血常规、生化、血气等检验仪器。创伤手术室可包括于创伤抢救室内或与其相邻，应配备全套麻醉监护设备和手术器械。1.2 创伤伤员的评估与生命支持对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场进行的初次评估，伤员到达医院后在创伤抢救室进行的全面的二次评估，和在抢救治疗过程中的反复评估。在进行评估的同时，对伤员积极处理。与初次评估相对应的是基本创伤生命支持，与二次评估相对应的是高级创伤生命支持，与反复评估对应的是治疗方案的修改和补充。(1) 初次评估与基本创伤生命支持急救医师在收伤现场用数分钟时间快速判定有无直接威胁伤员生
5、命的情况。 评价伤员意识状态。 确定气道是否通畅，判定气道梗阻的性质，开放气道。注意颈椎制动，防止加重脊髓损伤。 判定有无自主呼吸，呼吸频率和深度。给予吸氧、人工呼吸，处理张力性气胸。 评价心跳与脉搏，有无明显外出血，末梢循环。给予输液等抗休克治疗。二次评估与高级生命支持二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估，包括伤员生命体征(血压、脉搏、呼吸和体温)的再评估。应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，要注意有存在多发伤的可能，不可满足发现一处损伤而忽略其他部位的检查。详细的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。创伤医师应具备进行创伤机
6、制分析的物理学知识，这在创伤的判断中非常有用。在交通伤中，汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型和程度。询问病史时要注意这方面的问题。经过受伤史采集，损伤机制分析和全面体格检查要回答： 伤员的全身情况是否稳定(血流动力学和意识状态)？ 损伤的部位和严重程度？治疗方案能否确定？ 是否需要和允许进一步的辅助检查如X线、超声、CT等？医师根据检查和评估的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果，作特殊检查的奴隶。特别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，决不可忽视最基本的物理诊断技术。对危重濒
7、死伤员，不允许进行耗时的辅助检查，创伤医师需靠过硬的物理诊断技术和简单的胸穿、腹穿等操作即能决定伤员诊断和治疗。高级创伤生命支持是一个广博的概念，不但指创伤伤员的心肺脑复苏，还包括创伤休克的复苏，创伤的紧急救命手术和创伤ICU的监护治疗。非颅脑损伤的创伤性心肺骤停应采取非常积极的复苏措施，早期采用开胸心脏按压，心脏复苏与手术止血同时进行。(2) 再次评估与反复评估在创伤救治过程中，随时对新情况或原有伤情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评
8、估必须反复进行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。1.3 常用诊断技术评价创伤伤员经过现场评估和创伤抢救室的全面体检后，医师对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。(1)穿刺优点：简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。缺点：假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。评价：胸腹创伤首选方法。(2) 诊断性腹腔灌洗优点：简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复
9、进行。缺点：假阳性，医源性损伤，腹膜外血肿准确性差。评价：常规选择，用于腹部创伤。X线优点：简单、方便，无创，费用低。缺点：有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。评价：骨关节伤和胸部伤的首选方法，也常用于其他部位伤。(3) B超优点：简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞准确性高。缺点：空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。评价：常规选择，用于胸腹部创伤。(4) CT优点：实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大。缺点：不方便，费用高，费时。评价：用于血流动力学稳定伤员。颅脑伤首选。(5) MRI优点：多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。缺点
10、：操作复杂，费用高，金属异物影响检查。评价：主要用于脑脊髓伤。(6) 血管造影优点：可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。缺点：费用昂贵，费时。评价：在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。(7) 内镜技术优点：可以同时进行诊断和治疗。缺点：费用昂贵，费时。评价：在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。1.5 严重创伤伤员的初期处理治疗应与诊断同时进行，不可等诊断明确后才开始治疗。诊断、处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管，开放伤口包扎等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则应首
11、先进行神经系统评价，包括意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体尤物瘫痪等。颅内压高者输入20%甘露醇溶液150-250ml以降低颅压，然后再进行CT等检查。根据临床和CT检查决定治疗方案。以失血为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液。伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体和血液的快速输入。7.5%氯化钠溶液(高渗盐液)有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量200ml。然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液。在可供选择的液体种类较多的情况下要注意不同液体的特点，如果没有多种选择，任何液体(包括含糖液体)都可应用。注意速度是第一考虑，其次
12、才是液体种类。同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输血。两条通道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。血液未配好前可输注合成胶体液如明胶、右旋堂酐等。紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个环节。液体复苏与手术止血同时进行，手术止血才是抗休克的根本措施。试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术的观点是错误的。颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定正确的手术优先处理顺序，两处损伤都威胁生命则由两组手术医师同时进行手术，这对挽救危重伤员的生命具有关键性作用。创伤后抗生素的应用十分重要，应尽早应用广谱抗生素。在不影响病情
13、观察和诊断的情况下，可用镇痛剂。1.6 创伤病人的监护医护人员用头脑和双手治疗病人，决不能做仪器的奴隶。每日定时对病人进行从头到脚的全面的体格检查能发现监护仪发现不了的问题。(1)意识和一般状况对病人的一般状况的观察是EICU最基本的监护指标，意识状况、瞳孔大小和对光反射、呼吸状况、皮肤干燥程度和温度、末梢循环状况等都能反映病人的总体情况和病情变化。意识状态分为5级：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。烦躁和谵妄是意识水平升高的意识障碍。(2)心率和心律心率和心律检测可以及时反映心脏功能的变化，及时发现心律失常和其他紧急心脏情况。血容量和电解质的变化也能在心电监护中反应出来。心电监护不能进行精确
14、的图形分析，对于心脏器质性病变的诊断必须做全导心电图。血压血压是评价循环功能状态的基本参数。ICU的血压监测分有创和无创两种方法。一般病人可选用无创法，血流动力学不稳定者可选用有创法进行精确的血压监测。血压的变化反映血容量、心脏功能和血管功能等。尿量肾功能正常者尿量的多少反映血容量是否充足，尿量减少是血容量不足的早期表现。尿量30ml/h提示肾血流灌注不足。尿量400ml/d为少尿，100ml/d为无尿。脉氧(SpO2)利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白对特定波长光吸收量的不同，测定末梢血循环中氧合血红蛋白的百分比。SpO2与SaO2密切相关。SpO296%相当于PaO280mmHg,SpO290
15、%相当于PaO260mmHg。呼气末CO2(PetCO2)CO2弥散能力强，肺泡CO2分压与动脉血CO2分压(PaCO2)相近。PetCO2相当于肺泡CO2分压，与PaCO2密切相关。PetCO2根据CO2吸收红外光的原理测定,可评价病人通气功能。为应用呼吸机病人常用的监测指标。(3) 血液常规和生化包括血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积、白细胞计数、白细胞分类、血小板计数、血清钾、钠、氯、CO2、钙、糖、尿素、肌酐、淀粉酶、心肌酶谱、肝功能、血清蛋白、肝酶谱等。血气分析一般监测动脉血气，指标有pH，PaO2，PaCO2，SaO2，HCO3-，BE等，能准确反映血液酸碱状况，对治疗有较大指导意义
16、。HCO3-和BE主要反映代谢性变化，PaCO2主要反映呼吸性变化。中心静脉压(CVP)指上下腔静脉或右心房内的压力，反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。CVP降低表示血容量不足，回心血量减少。CVP升高表示容量负荷过高或右心功能不全。CVP的动态监测比单次测定的结果更有价值。肺动脉导管肺动脉导管即Swan-Ganz导管，或称漂浮导管或右心导管，可以直接测定腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力和肺动脉楔压。用热稀释法可测定心排量。经计算可得出心脏指数、右心室每搏作功指数、左心室每搏作功指数、肺血管阻力、体血管阻力等。与血气分析结合可监测氧供、氧耗、氧摄取率等氧代谢指标。可完成较全面的循环功能监测，但具有较大创伤性，且费用较昂贵，应用受一定限制。2创伤严重程度评价创伤严重程度评价是一项重要工作，不但可以评价创伤的严
