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新余市病残儿医学鉴定审批表申请鉴定儿童姓名申请鉴定疾病名称 申请人姓名（父）（母）父亲工作单位母亲工作单位父亲联系电话申报时 间新余市卫生计划生育委员会制申请鉴定儿 姓名性别出生年月近期母亲、申 请鉴定儿合影父亲姓名年龄民族工作单位职业母亲姓名年龄民族工作单位职业家庭地址申请原因：申请人签字：父：母：年 月曰单位初审意见：单位公章负责人：年 月日村（居）委会初审意见单位公章负责人：年 月日乡（镇、街道）计划生育管理部门核实意见： 单位公章负责人：年 月日申请鉴定儿母亲：初婚时间：再婚时间：次及生育史：孕 产；曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 原因：孕期母亲健康状况：健康、良、一般、差；毒（药）物、射线接触史：有、无； 是否嗜好：烟、酒既往史及治疗史：家族及遗传病史：申请鉴定儿父亲：初婚时间：再婚时间:既往史及治疗史：家族史：遗传病史：是否嗜好：烟、酒；是否近亲结婚：是，否；家系调查：调查者签名（两人以上）：调查日期年 月 日病史:查体:组 辅助检查:检查记 初步诊断:录市 级 鉴 疋 组 检 查 记 录病史：查体：辅助检查：1、诊断:2、鉴定组鉴定结论：3、指导和建议：鉴定组组长签名：鉴定组成员签名：各项辅助检查报告单粘贴处:
