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1、中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4,存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症3.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克
2、与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）（以下简称为茶指南”）。1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线（t）上升2分可诊断为脓毒症，见表6。由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOF
3、A（quickSOFA）标准识别重症患者，见表7,如果符合qSOFA标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活T药来维持平均动脉压（MAPP）65mmHcg（1mmHg=0.133kPa）以及血乳酸浓度2mmol/L。脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1o表&SOFa评分标准系统评分由Q1234呼吸系统PaO2/FiO2/mtnHg(kPa)400400300200(26.7)+100(13P3)+(53.31(53.3)40.D)机械通机犍通气微血系统血小板，口ytF|-i）妾15Q15Q100502
4、0肝脏胆红素fmg*dl-1(jiriiol*L21.2-U912=0Lf(2032)T。】）多巴胺45(102204)多巴胺5.115,0或（204）多巴戚;15或肾心血管系鼓MAP与7-DmmHrMAP70mmlIr或多巴西丁膝f任何剂量u肾上朦素0或去甲肾上脑素.上腺素,0或去用肾上腺靠、口nr中枢裨短系嫌格拉斯郎昏迷袅评分明.分151314101269胃脏肌鼾/mg*dlJT“mol*O.Z1.2-L92,0-3,4工5T9L-)lCHO)(110170)(171299)500440)1440)尿/(ml*)一一一5004.5mmol/L的患者接受参附注射液治疗后，其7d生存率较对照组
5、显著提高。一项纳入12个RCTs共计9044例患者的Meta分析显示参附注射液可显著降低患者LAC水平。我国一项RCT研究显示监测血乳酸浓度能够提高复苏效果，降低脓毒性休克患者的病死率。以6h内血孚L酸v2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善预后。推荐意见5：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。与晶体液相比，应用胶体液无任何显著获益，且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件，同时胶体液价格较高，因此强力推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液。有研究表明平衡晶体液和生理盐水进行复苏，晶体液能降低30d主要肾脏不良事件发生率；高肌酐和高氯人群使用
6、平衡晶体液避免主要肾脏不良事件获益最大。有研究表明与限氯策略相比，含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗（RRT）的风险增高，故无论使用哪种液体溶液，均建议监测血清氯化物水平以避免高氯血症。推荐意见6：不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。目前已有多项研究对羟乙基淀粉（HES）在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分析结果显示，HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT（CRRT）的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者，使用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较，均显著增加。Li等的Meta分析结果也显
7、示HES可显著降低儿童脓毒症患者血小板计数、延长ICU住院时间并对肾功能造成损害。推荐意见7：在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。SAFE研究表明，严重脓毒症与脓毒性休克患者使用白蛋白进行液体复苏的安全性和有效性与生理盐水相当（合并脑外伤患者除外）。一项汇总了17项白蛋白与其他液体治疗脓毒症或脓毒性休克患者随机试验数据的Meta分析显示，白蛋白在降低患者病死率方面更佳。一项纳入1818例严重脓毒症患者的多中心随机对照研究LBIOS结果显示，白蛋白联合晶体液复苏与仅用晶体液复苏组相比，患者的28d病死率差异无统计学意义，但7d内的
8、液体正平衡量及平均心率显著低于仅用晶体液组，MAPP高于仅用晶体液组。国内外多项关于比较白蛋白与其他液体复苏治疗疗效的Meta分析结果显示，白蛋白治疗可显著降低脓毒症及t脓毒性休克患者（包括成人和儿童）28d和90d病死率。推荐意见8:推荐只有在患者血红蛋白降至V7.0g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞（强推荐，高证据质量）。TRISS试验对比了ICU脓毒性休克患者的输血阈值7g/dl与9g/dl,研究发现7g/dl组患者输血量更少，90d病死率、缺血事件发生率及生命支持需求方面与9g/dl1组差异无统计学意义；Process研究涉及的输血阈值分别为10g/d
9、l与7.5g/dl,结果表明两组患者60d院内病死率及90d病死率差异无统计学意义。推荐意见9：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（弱推荐，极低证据质量）。目前尚无评估输注新鲜冰冻血浆对脓毒症患者预后的RCT研究。仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。推荐意见10:对于血小板计数v10000/mm3（10X109/L）且无明显出血征象，或V20000/mm3（20X109/l）同时存在高出血风险的患者，建议预防性输注血小板。对存在活动性出血或需进行手术或有创操作的患者，血小板计数需要达到著0000mm3（50X109/l）（弱推荐，极低证据质量）。血小板异常常见于脓毒症患者，且与不良治疗结局相关。脓毒症患者经常出现可增加出血风险的危险因素，需要更高的血小板数，但目前尚无关于脓毒症患者预防性输注血小板的RCT研究。目前预防性血小板输注的推荐是基于白血病和干细胞移植治疗诱发的血小板减少症患者预防性血小板输注的相关临床试验。7.2 抗感染治疗推荐意见11:推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在1h内，延迟不超过3h（强推荐，中等证据质量）。抗菌药物的尽早使用对脓毒症或脓毒性休克患者的预后至关重要。在出现脓毒症或脓毒
