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1、乳腺癌手术方式的回顾与选择来安县人民医院外科副主任医师 盛晓梅 外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，尤其对0、i、ii、iii期 乳腺癌的治疗方法，仍首选手术治疗。手术范围由最早期的局部切除 发展到19世纪末的Halsted根治术；50年代的扩大根治术；60年代 的改良根治术；自80年代以后的保乳手术。美国1982年保乳手术仅 占7.2%，现在超过50%。而且还在继续增加。日本和香港也达40% 和30%1。但国内大都采用根治及改良根治术，只部分医院在开展 保留乳房的手术。本文旨在对几种常用的乳腺癌手术方式进行简单总 结与比较。一、乳腺癌根治术2：自Halsted创立至今已100多年，一直是外科 界
2、广泛采用的术式，也是乳腺癌根治术中首先被确立的一种术式。它 的创立，在乳腺癌治疗史上具有深远意义，因为它使乳腺癌切除术后 局部复发率由以往的60%以上减少至10%以下，故至今仍为治疗乳 腺癌的主要术式之一。主要适用于II期晚期及III期病例。这一术式手 术范围包括：(1)原发灶及区域淋巴结的整块切除，(2)切除全部乳 腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤，(3)切除胸大、小肌，(4) 腋淋巴结作彻底的清除。李树玲等报道根治术666例，按国际分期统 计其I、II、III期的五年生存率分别为80%、69%、47%，效果较好。 但根治术也有一定禁忌症，1978年全国乳腺癌临床与基础理论座谈 会曾提出
3、过绝对禁忌症：炎症样乳腺癌；皮肤水肿，范围超过乳 房面积的1/3；乳房皮肤卫星结节；癌瘤侵犯胸壁；患侧上肢 第1页水肿；胸骨旁肿物，示内乳淋巴结转移；远处转移，包括锁骨上 淋巴结转移等。相对禁忌症：癌瘤破溃；皮肤水肿，范围不超过 乳房面积的1/3；癌瘤与胸大肌固定；肿大的腋淋巴结直径超过 2.5厘米；腋淋巴结互相粘连或与皮肤、深部组织粘连。兼有上述 五条中任何二条或二条以上时，也视为根治术的禁忌。二、扩大根治术3420世纪50年代，人们认为乳腺癌是局部疾病， 其扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结，以 后再出现血道扩散。而内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站引流淋巴 结。为了清楚
4、内乳淋巴结，故在根治术的基础上又出现了一种新术式 -即扩大根治术。该术式自创立以来历时近70年，对提高乳腺癌的 疗效起了一定作用，主要是为了清除内乳淋巴结，尤适用ii、m期， 肿瘤位于乳房内侧或中央的病例，扩大根治术确实祈祷了不可忽视的 作用。就是目前在我国大多数医院对部分Illa期乳腺癌仍采用该术式。三、简化根治术：顾名思义是在手术步骤上稍加简化的根治术，也有 人称改良根治术，仿根治术。基本方法是：全乳房及胸大肌筋膜切除 加腋淋巴结清除-即Auchincloss手术。也有人将胸小肌一并切除- 即Patey Dyson手术。最先由Moore(1867)提出，早年作为根治性切 除术治疗乳腺癌。当
5、时没有引起人们的注意。因为当年支配Halsted 创立根治术所依据的“淋巴穿透”学说-癌组织沿淋巴管生长、蔓 延-仍对人们有很大的约束力。随着时间的推移，研究者发现：手 术范围即使很大，对于经血道或淋巴道一血道发生的转移也起不了什 么作用。根治术的含义在人们心理起了变化，所以当PAtey等1948年报道了 40例简化根治术，反响很大。这一毁容较少的手术开始为人们接受。简化根治术多用于1、11期病例。佟金学5等报道140 例改良根治术，强调对胸肌淋巴结的彻底清除。140例中保留胸大小 肌118例；只保留胸大肌22例。Payne等2报道简化根治220例，5 年生存率淋巴结阴性者84.6%，阳性32
6、.8%。近来，也有人对改良根治术又进行改进。如杨爱国6报道289 例改良根治术，对其中151例行Auchincloss手术时对腋窝清扫的显 露进行改进。方法是:于相当于第二肋骨上缘水平劈开胸大肌自然沟， 内至胸肋关节，外至胸大肌腱部长8cm左右，上下拉开胸大肌，保 护胸内、外侧神经及其穿枝，于胸小肌近缘突附着处切断胸小肌并向 下翻转至第二肋骨上缘水平，就能满意显露锁骨下静脉及胸小肌后腋 静脉周围淋巴结组织，清扫后把胸小肌放回原处缝合断端和胸大肌间 沟。通过这中方法的改进后可提高腋窝清扫的彻底性，并能减少胸大 肌萎缩。四、全乳房切除术27:全乳房切除合并胸大肌筋膜整块切除。由 von Volkm
7、ann(1875)首先提出。但早年不加选择的应用，使其术后十 年生存率远逊于根治术，而局部复发率则高于根治术四倍多。后来， 有人提出该术式只适用于治疗小叶原位癌，或作为保乳手术后复发病 例补救手术。近乎使100%原位癌病人达到治愈。但也有人将该术式 用于1、11期病例效果较满意。Murray等(1976)报道2268例I、 II期乳腺癌行全乳房切除，术后半数病例给予放疗，余则追踪观察。 两组5年生存率均为78%。Ashikawi介绍其175例全乳房切除治疗 非浸润性乳腺癌，随访11年，无一例复发。五、保留乳腺手术18通过对乳腺癌生物特征的不断深入了解， 加之诊断技术的提高，早期病例发现增多，同
8、时也由于放疗和化疗等 手段的不断提高，使病灶局部切除以期保留乳房成为可能。但应很好 地掌握手术指征，以免有些原能治愈的病人失去治愈的机会。主要适 用于0、1期及部分Ila期病例，病灶直径小于4cm，当然也应就乳 房与肿瘤大小的比例而定。局部切除具体方法为：放射状切口沿肿块 周围肉眼正常的乳腺组织做局部切除。注意应包括肿瘤外1mm以上 的正常组织，至少在切除标本的边缘应当无肿瘤细胞。有一项保乳加 放疗（CS+RT）的研究结果显示：切缘距肿瘤1mm时，5年的局部 复发率为2%；切缘在显微镜下阴性者为3%；切缘小区局灶阳性与 切缘肯定阳性的分别为9%、28%。保乳手术的绝对禁忌症：多中心乳腺癌即有两
9、个或多个肿瘤在不 同象限，钼靶片提示弥散分布的恶性钙化，即往有乳腺放疗史，早、 中期怀孕。相对禁忌症：肿瘤大，可以经术前化疗使肿瘤缩小后手术; 乳晕下的肿瘤可行中央象限切除加乳头再造；乳房大术后放疗可能会 位置变动；胶原病术后放疗往往会引起狼疮或硬化；腋淋巴结阳性保 乳术后局部复发率可能较高。保乳手术后乳房必须作放疗。一般两侧切线野照射5000cGy，原 手术部位再照射1000cGy，同时再照射锁骨上及内乳区淋巴结。总之 是以根治性的放射代替了手术切除的范围。Fisher等曾比较手术后不 作放疗的局部复发率为28.9%，而放疗者为7%。由于放疗的方法及 条件的完善，目前7%以上的病例治疗后可以
10、获得较完美的外型。当 然放疗亦有一定的并发症，如放射性肺炎等。国内因保乳手术开展较少，未见大宗病例报道。李刚9等将79 例早期乳癌随机分两个组治疗。一组（25例）予保乳，一组（54例） 行改良根治术。随访时间为24-72个月，随访率100%。5年生存率： 保乳组91%（23/25）；改良根治组96%（52/54），两者的差异无显著 意义，但前者美容效果好于后者。王亚兵10等报道61例保乳手术， 60例有2-7年随访记录，其中5例术后切缘阳性者追加治疗，3例术 后局部复发。乳房整形满意者占70%。六、淋巴结清扫与哨兵淋巴结（sentinel lymph node , SLN） 11121314：
11、上述5种术式都提及腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。 以往认为这是外科治愈乳腺癌不可缺少的一部分。但近年研究表明： 乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散，它是一种全身性疾病。区域 淋巴结在肿瘤发展过程无防御功能癌细胞可绕过淋巴结或直接进入 血道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是绝对因素。因此，淋 巴结清除主要作用之一是提供预后指标，比其治疗作用要大得多。1993年Krag等在乳腺周围注射放射性同位素，并用Y射线检测 的方法证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在。1994年Giuliano等报道了 染料法对乳癌的前哨淋巴结检出的有用性。经过多年对哨兵淋巴结的 研究及方法改进，目前多采用注射染料和同位素法作哨兵淋
12、巴结活检 （sentinel lymph node biopsy , SLNB）。两种方法发现 SLN 的概率分别 为66%98%和82%98%，假阴性率为04.5%。如邬一军等15报道 24例术中注射美蓝，其SLN定位成功率为91.7% (22/24),假阴性 率为4.5% (1/22)。通过SLNB可能预测腋淋巴结是否有转移的准确 性已达9598%。若SLN阴性，可以避免腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。近一个世纪以来，乳腺癌手术方式经历了多种变化。同时对乳腺 癌的认识也有很大的变化，加之放疗及化疗的综合应用，强调了全身 性的综合治疗。总之，每种手术方式都有其适应证及利弊。我们决不 能千篇一律地强
13、调应用某一种方案。为了便于医师征求病人意见，美 国还制定了 “保乳指南” 16其主要内容是：1)保乳术后每年同 侧乳房有1%的复发率，并随时间推移而减少。2)选择全乳房切除与 局部切除加放疗的生存率相同，但后者有2%5%的轻微并发症，如 自发性肋骨骨折，乳房有些歪斜，伤口愈合慢等，左侧病灶偶尔还有 一过性心包炎。3)腋窝淋巴结清扫可同期或延期进行，不影响生存 率。4)腋窝淋巴结清扫后不再加做腋窝放疗，除非肉眼有残留或阳 性淋巴结太多，腋窝淋巴结清扫后加做腋窝放疗并上臂水肿的概率较 高。5)保乳手术必须切缘阴性，肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁 忌症，有上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证切缘阴
14、性。6) 局部晚期乳腺癌最好作全乳切除，强化放疗与化疗，一定要保乳时， 即使切缘阴性，局部复发率也高达30%50%，而且长期治愈率也不 超过30%，浸润性导管内癌保乳手术也有较高的复发率，但加放疗也 能获得长期切缘阴性。今天，乳腺癌患者可以和外科大夫坐在一起，讨论治疗方案，从 各个不同方案中选择最合适的一个。参考文献：1 高根五乳腺癌的保乳手术中国实用外科杂志，2019, 5： 2962 关曾文，杨锦名乳腺癌上海科学技术出版社第一版，1985：2013 吴灵，沈镇宇乳腺癌扩大根治术：争议与评价中国实用外科杂志，2019，1： 394 沈镇宇，沈坤炜乳腺癌外科治疗的现状和发展中国实用外科 杂志，
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