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1、湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南 （待审稿） 为做好乡镇卫生院管理年活动考核评价工作，根据湖南省乡镇卫生院管理年活动方案和关于继续开展乡镇卫生院管理年活动的通知（湘卫农卫发20106号）要求，修订湖南省乡镇卫生院管理年活动考核评价指南。乡镇卫生院管理年活动考核评价实行分级负责制，省卫生厅负责考核评价市州卫生局，市州卫生局负责考核评价县市区卫生局，县市区卫生局负责考核评价乡镇卫生院。第一部分县市区卫生局对乡镇卫生院的考核评价县市区卫生局负责对乡镇卫生院的管理年活动开展情况进行考核评价。考核评价设总分值1000分。其中第一阶段50分，第二阶段900分，第三阶段50分。县市区卫生局按照下列工作
2、指标要求，结合实际制定具体考评办法。制定具体考评办法时，以保持各阶段总分值不变为原则，区别对待中心卫生院、一般卫生院的职责、功能和规模等情况，对工作指标进行细化、拓展或整合、删减，提出具体工作要求，并自行确定各指标分值。一、第一阶段工作 （50分）（一）成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真履行职责。指定专（兼）职人员负责具体工作。（二）按照有关要求，结合实际，制定本院管理年活动实施方案，内容、措施具体，目标、任务明确。（三）召开本院管理年活动启动会议，全面动员和安排，所有职工知晓管理年活动的目标和要求。（四）通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。（五）及时上报本单
3、位管理年活动进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管理。二、第二阶段工作（900分）（一）公共卫生服务管理严格执行卫生部国家基本公共卫生服务规范（2009年版）和湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目考核指导标准（试行），全面落实9类公共卫生服务。1、建立居民健康档案（1）以0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点为辖区内常住居民建立统一规范的健康档案，定期开展健康调查，掌握辖区居民健康状况，合理有效利用居民健康档案资料。2010年居民健康档案建档率10，2011年老年人等重点人群的健康档案建档率50%，其他人群30%；健康档案合格率60。（2）健康档案信息及时更新并逐步实施
4、计算机管理。2010年健康档案使用率30%，并加强以电子健康档案为核心的信息化建设，提高乡镇卫生院信息化建设水平。2、健康教育（1）制定本机构健康教育年度计划，工作总结，有具体执行措施。提供健康教育资料（包括电子资料），内容应包含所有公共卫生服务项目）不少于12种；设置健康教育固定宣传栏，内容每季度更新1次。（3）针对急性传染病、艾滋病、结核病、高血压、糖尿病等疾病防治和孕产妇、儿童、老年人等重点人群开展健康教育，结合各种卫生日开展主题宣传活动，每年开展专题讲座不少于4次。3、预防接种（1）规范设置预防接种门诊，实行儿童预防接种证（卡）管理。为居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证（卡），建卡
5、率100，建证率95%。（2）为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，单苗接种率大于95。建立健全接种证查验证制度，认真开展14岁以下儿童的免疫规划疫苗查漏补种。2005年1月1日以后出生儿童预防接种信息实行计算机管理，信息录入率95%。（3）在疾控机构的指导下，开展疫苗强化免疫接种和群体性接种工作，强化免疫接种率和群体性接种率95。（4）发现预防接种疑似异常反应，及时向辖区疾病预防控制机构报告，并协助疾病控制机构进行调查处理。4、传染病防治（1）规范设置传染病诊室，对发现的传染病病例和疑似病例按照国家有关规定进行登记、报告和管理。免疫规划疫苗相关疾病（麻疹、风疹、流脑、乙脑、15岁以下乙肝、AFP病
6、例）的采样率达100%。（2）做好散发疫情的处理；协助疾控机构开展暴发疫情处理。（3）在疾控机构指导下，对辖区肺结核病人和艾滋病病人进行规范管理。5、儿童保健（1）为辖区内0-36月儿童建立婴幼儿保健手册，对新生儿进行2次随访，进行母乳喂养和新生儿护理等保健指导。婴幼儿保健手册建册率80%，新生儿访视率城市60%。（2）开展儿童保健系统管理，分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行体格检查、生长发育母乳喂养等健康指导，儿童健康管理率60%；儿童系统管理率30%。（3）开展儿童生长发育监测及评价；做好低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿等体弱儿的管理。6、孕产妇保健（1）
7、为辖区所有孕产妇建立孕产妇保健手册，早孕建册率30%。（2）开展孕期一般体格检查、产科检查、高危孕产妇筛查、预防出生缺陷和孕期保健知识的指导，孕期健康服务5次，产前健康管理率80%，住院分娩率达98%以上，高危孕产妇管理率达100%，禁止截留高危孕产妇，杜绝孕产妇死亡。同时加强产科建设，具备剖宫产资质的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内。（3）产妇出院后1周内开展家庭访视，产后42天开展产妇健康检查，产后访视率80%。7、老年人保健（1）掌握辖区65岁及以上常住居民基本情况，并登记管理。老年居民健康管理率50%。（2）每年开展1次65岁以上老年人健康体检，体检表完整率95%。发现的慢病患者纳入
8、慢病管理进行规范管理。8、慢性病管理（1）对辖区内35岁及以上常住居民第一次就诊时为其测量血压，已建健康档案的高血压患者健康管理率90%。（2）高血压患者每年至少进行1次较全面健康检查，对高血压患者进行规范化管理，高血压患者规范管理率50%。管理人群血压控制率10%。（3）为辖区内35岁以上型糖尿病高危人群每年查验空腹和餐后血糖1次，已建档人群中糖尿病患者健康管理率50%，管理人群血糖控制率10%。（4）对确诊的型糖尿病患者，每年进行1次健康检查，4次随访管理，已建档人群中糖尿病患者规范管理率90%。9、重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，建立健康档案；在专业机构指导下对居家的
9、重性精神疾病患者进行4次随访和康复指导，对重性精神疾病患者每年进行1次健康检查。10、应急管理：制定并落实辖区内公共卫生事件应急预案，协助有关部门完成突发公共卫生事件的监测调查与收集、报告，协助及时处理突发公共卫生事件。11、人力配置：规范乡镇卫生院公卫办设置，按标准科学合理配置人力，并工作要求及时统筹调配从事公共卫生服务人员，确保基本公共卫生服务工作落实到位。12、村卫生室管理：制定并落实村卫生室管理方案，定期召开乡村医生例会，完成乡村医生培训任务，加强对村卫生室基本公共卫生服务等业务指导，并按照有关要求，落实乡村医生从事公共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。13、有条件的乡镇卫生院，要积
10、极探索乡村卫生服务一体化管理。（二）临床诊疗服务管理1、医疗质量管理（1）院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作。（2）学习、执行医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等），并有相应专用登记本，相关人员知晓率100%。（3）在市、县级卫生行政部门指导下，学习、执行医疗质量管理措施和医疗质量分析讲评制度，定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。（4）执行湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定，医疗文书书写及时、准确、完整、规
11、范。随机抽查在架病历或病案（中心卫生院抽检病历总数不超过20份，其中死亡病历至少1份，无死亡病例的查C、D型病例，其他卫生院不少于10份）合格率100%，病历优良率85%，入、出院诊断符合率80%，处方合格率90%。（5）加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率90%，无菌手术切口甲级愈合率90%，无菌手术切口感染率1%。（6）加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。门诊就诊登记记录填写齐全，门诊病历书写率达100%，门诊处方书写率达100%。2、医疗安全管理（1）按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医
12、疗服务安全分析（每月一次）。（2）层层签订医疗质量、医疗安全责任状，将医疗质量与医疗安全责任分解到人，实行责任制和责任追究制。（3）制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%，有专用本登记，记录全面、处理及时。3、“三基”训练（1）建立“三基”培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。（2）每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。（3）随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率80%。（4）随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率80%。（5）临床医师能熟练掌握
13、并规范使用湖南省农村和社区卫生适宜技术培训手册中农村适宜技术10项以上。4、护理管理（1）根据卫生院规模和临床需要，合理配备护理人力（开放床位使用数与病房护士之比为1:0.4），满足临床需求。（2）健全的护理组织管理体系。明确一名院领导负责护理管理工作，实行院长领导下的总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。其中，中心卫生院设专职护士长，其他卫生院可酌情配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使职权。（3）建立健全并执行护理核心制度，包括执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和
14、器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度等，有记录可查。（4）结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。（5）每月定期开展院内护理质量检查和评价。基础护理合格率90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率95%。（6），护理工作基本用房、用物和设施齐全，能满足病人基本护理服务需求，并规范实用，定位摆放，整齐清洁。5、中医药管理（1）乡镇卫生院的中医药人员占医药人员总数的10%以上。（2）乡镇卫生院至少设一个中医科室。（3）乡镇卫生院设中药房和中药库，中药饮片数量250种以上。（4）提供
15、基本的中医医疗服务，能运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。（5）在医疗临床及康复保健服务中运用中医药适宜技术3项以上。6、临床用药管理（1）国家基本药物管理严格执行关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法（暂行），全面落实国家基本药物临床用药指南、国家基本药物处方集，加强基本药物管理，促进国家基本药物的合理使用。（2）抗菌药物使用管理严格执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物联合使用，提倡单用，两种以上慎用（头孢三代及以上，两种抗生素联用须业务院长或者科室主任同意并签字），三种以上禁用。抽查病历10份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。（3）严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%。（4）加强特殊药品的管理落实毒性药品（含中药毒性药物）、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，使用需专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、
