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1、血浆代用品的分类和临床应用比较 作者：周忠英 胡忠杰 徐志红 【关键词】 血浆血浆和血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等紧急情况，用以扩充血容量，改善微循环，在提高患者的生存率中起着非常重要的作用。理想的血浆代用品要有稳定的理化性质，能够快速补充血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，同时对凝血功能和肾功能无明显的影响，无过敏反应和组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和排除。近年来血源的短缺，全球对血浆代用品的研究方兴末艾，相继有一些中分子羟乙基淀粉研发成功并已投入到临床使用。随着科学的发展、临床血浆代用品的广泛应用,临床工作人员更需全面的
2、了解各种代用品的理化特性及作用、安全性等方面的知识。因此，本文对各种人工血浆代用品进行了研究总结,供临床应用参考。1人工胶体血浆代用品的分类1.1右旋糖酐根据聚合的葡萄糖分子数目的不同，可分为中等相对分子质量右旋糖酐（如右旋-70，平均分子量为70kDa）；较低相对分子质量右旋糖酐（如右旋糖酐-40）；较小相对分子质量右旋糖酐（如旋糖杆-10）。右旋糖酐可提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水份以补充血容量，从而维持血压。扩充血容量的强度和维持时间依其相对分子量的增大而逐渐减小，改善微循环的作用却随其相对分子量的增大而逐渐增大。右旋糖酐-10和右旋糖酐-40还具有渗透性利尿的作用。右旋糖酐-70在
3、血液中存留时间较长，排泄较慢，无改善微循环和渗透性利尿的作用。但随着对右旋糖酐不良反应的逐渐了解，右旋糖酐作为扩容剂使用已逐渐减少。1.2全氟碳化合物全氟碳化物乳剂是具有携氧功能的另一种胶体液，其PH、渗透压均与人体血液相似，它是由全氟碳化合物与卵磷脂等其它物质混合而成的无生物活性、无毒性的乳白色液体，具有在极短的瞬间完成结合与释放氧及二氧化碳的能力。但由于这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就限制了其临床上大量使用。1.3琥珀酰明胶这是生胶原经琥珀化而成的分散型胶体液，可有效维持血浆的胶体渗透压，改善静脉回流和心排出量，加快血液流速，改善微循环，增加血液的运氧能力，还能
4、减轻组织水肿，有利于组织对氧的利用。它的渗透性利尿作用还有助于维持休克病人的肾功能。1.4羟乙基淀粉（hydroxy ethyl starch ，HES）按相对分子质量划分，有较低相对分子质量HES（100kDa）、中等相对分子质量羟乙基淀粉（100kDa300kDa）和较高相对分子质量HES（>300000）3种。按取代程度划分，有低取代级HES（0.300.60）和高取代级HES（0.70）2种。较低相对分子质量的HES扩容强度小，高取代级羟乙基淀粉因体内停留时间过长可能会发生体内蓄积和凝血机制受损。所以，中等相对分子质量低取代级的羟乙基淀粉在安全性和有效性上更有优势。2 聚明胶肽与
5、琥珀明胶的作用比较徐雪1做了琥珀酰明胶和聚明胶肽对凝血和纤溶功能的影响，并以乳酸钠格林液作为对照。胶肽组对ACT延长、血红蛋白有显著影响；琥珀酰明胶引起ACT延长、凝集速率、纤维蛋白原降低均超过了血液稀释的限度，但仍在正常生理值范围内。在大中型手术前分别快速给予4%琥珀明胶和3.5%的聚明胶肽1 000ml，测定机体电解质浓度，结果4%琥珀明胶输入后血清K+较输入前降低（P<0.05），3.5%的聚明胶肽输入后血清CI-和Ca2+均较输入前增高（P0.05），因此这两种制剂由于本身的成分不同，有可能改变体内电解质平衡，但由于手术早期和急性降低血容量性休克早期输入4%琥珀明胶和3.5%的聚
6、明胶肽溶液后，可有效扩充循环血容量，避免应快速大量输入晶体液渗出血管外而发生组织水肿或肺水肿，血液使用量大为减少，既可节省大量血源，减轻病人经济负担2。3目前国内人工胶体血浆代用品的其主要品种、来源、结构特点见表1。4 羟乙基淀粉不同产品之间的对比4.1研究表明，HES能维持血流动力稳定，增加氧运输，能显著减少白细胞游走和趋化作用，减轻血管损伤，增强吞噬细胞功能，减少炎症细胞因子释放，从而逆转创伤后免疫功能的失调，亦可抑制中性粒白细胞与内细胞的粘附，抑制中性粒细胞通过内皮细胞层的游走，降低中性粒白细胞的趋化性，衰减中性粒白细胞的呼吸爆发，从而减轻创伤引起的过度的炎症反应；HES能减少保炎因子的
7、生成，降低血浆中白介素-8、肿瘤坏死因子-a、G-CSF等细胞因子的浓度，从而使得内皮细胞粘附分子的表达减少，白细胞与血管内皮间的粘附作用减弱，还可以减少白细胞的炎性惨出和炎性介质的释放3。4.2研究发现第一次使用高分子量(450kDa)HES后，可出现凝血作用减弱，出血倾向增加。可能是由于HES通过沉淀、络合、加速纤维蛋白原转化以及覆盖、损失和损伤作用等机制减低凝血因子浓度或血小板功能降低。高分子量HES减少VIIIR：A和VIII：Rco的速率、快速血小板功能、血小板功能、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、组织纤维程度要高于较低分
8、子量（130kDa）的HES。高分子量HES减弱血小板聚集作用更显著，增加出血倾向。而中分子量（200kDa）由于都具有较低的摩尔取代级（0.50）则对血小板的影响很小，使用安全4。4.3刘小颖等5做了HES 130/0.4的前瞻性、随机对照、双盲试验研究，并比较其与HES 200/0.5用于外科手术患者容量替代治疗的有限性及安全性。结果术中应用HES 130/0.4的安全性及扩容效果与应用HES 200/0.5有明显差异；羟乙基淀粉130/0.4的半衰期更短，对凝血功能影响更小，用其扩容使用量可增大。4.4 血液动力学的影响Lehmann等6研究，两者具有相似的扩容效力。HES 130/0.
9、42可快速恢复血管内容量以确保合适的心脏功能。4.5 血浆蓄积作用Lehmann等7研究分子量130kDa、摩尔取代级为0.42的HES 130/0.42，患者输注后24h内，可被完全清除，即使反复或大剂量输注，其血浆中均无明显蓄积。4.6 对凝血功能的影响HES 130/0.42不损害机体凝血功能。Sander等8开展了一项随机、双盲研究，用HES 200/0.5组和羟乙基淀粉130/0.42组作对比。结果显示，术后6h和术后1d，羟乙基淀粉130/0.42组可引起INR的明显降低。对凝血功能无影响可明显减少大手术中的失血并降低同种异体红细胞的输注。5淀粉类、明胶类人工胶体血浆代用品的比较5
10、.1 对血流动力学的影响在改善血流动力学方面以HES 200/0.5为例其峰值血浆扩容效力为100。此后维持4h的平台期，8h后仍为72。与之相比明胶溶液由于平均分子量不到35kDa，浓度不到4%，血浆半衰期46h，其峰值血浆扩容效力仅为70，而且2h后仅为35，所以血容量的增加量少于明胶制剂的输液量，用明胶做血浆容量扩充时要多次输注才能维持血容量达到注意的效果6。5.2对凝血功能的影响在围手术期治疗中，胶体代血浆对凝血功能的影响是临床上所顾虑的。罗富荣7做了不同血浆代用品体外不同程度血液稀释对，健康成人静脉血内源性凝血和血小板功能的影响。通过测定凝血因子R、K时间值，并与空白作对照。4%琥珀
11、酰明胶主要抑制内源性凝血过程，而6%羟乙基淀粉（HES200/0.5/0.5）可同时抑制内源性凝血功能和血小板功能。5.3蓄积作用人工胶体血浆代用品在体内都有可能发生聚积和蓄积作用。通常明胶在人体内可完全被代谢。HES可以在人体内产生蓄积。一般HES在血管中多数被a-淀粉酶缓慢地分解代谢成小分子物质，经肾小球滤过迅速排出体外。HES被网状内皮系统（单核细胞吞噬系统）吸收的量多少与HES的取代级有关，取代级越低吸收越少。但从目前对单核细胞吞噬系统的了解来看HES引起的蓄积作用并没有不良后果8。5.4过敏反应尿联明胶制剂发生过敏反应的机率要低于琥珀酰明胶制剂。中分子HES以及其他不同种类的HES制
12、剂，虽也有可能发生过敏反应，但是发生率极低9。孟尽海等13在使用6%贺斯、血定安和菲克雪浓进行急性高容量血液稀释的临床总结中发现6%HES的类过敏反映发生率极低，仅0.058%，是明胶溶液的1/6，右旋糖酐溶液的1/4.7。5.5肾脏毒性虽有使用明胶后出现肾衰竭的报道，但一般来说明胶对肾脏没有损害。有文献报道使用第一代的高分子HES（分子数为450kDa，摩尔取代级为0.50）后病人的肌酐浓度升高，分子量大、取代级高或两者兼有的HES制剂很可能对肾功能有害。分子量小或取代级低的HES制剂很可能对肾功能有害。分子量小或取代级低的HES制剂对肾功能的影响目前还没有文献报道。HES引起肾功能的损害是
13、由于给脱水病人多次的输注高膨胀胶体溶液使尿液的黏滞度过高所致，进而导致肾小管堵塞，对于正常外科手术的病人，胶体溶液是否对肾影响还没明确证据4。综上所述，容量治疗是为了维持血液动力学稳定、保证组织氧供、优化组织灌注、保证正常的凝血功能及避免血容量超负荷。新一代的中分子量羟乙基淀粉在纠正低血容量、稳定血液动力学、改善内脏灌注和内皮细胞功能等方面具显著优势，且其副作用少，是目前较为理想的血浆代用品。但由于胶体制剂本身成分有Na+、K+、Ca2+等，因此在使用中需关注体内电解质平衡。本文论述相关结果亦有局限性请临床结合实际需要选择合适的血浆代用品是容量治疗安全有效的关键。【参考文献】 徐雪, 金海龙,
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