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1、医患沟通学实践课一：与患者建立关系与患者及其家属关系建立原则检查表与患者及其家属关系建立检杳表否部分是早期1.预先准备-让我静下心来，这样我就能完全地与我的患 者交流中期2.有效的非语言性交流-声调友好，目光接触，身体姿势3.探究感受（移情）-你对这有什么感觉4.证实感受（心灵沟通）一般化：任何人都会有这种感觉； 反馈：“听起来你度过了一个艰苦的阶段”5.肯定（对于特殊行为的“积极的说法”，诸如“我对印 象深刻”，“这一点很好” “你很勇敢”）后期6.建立伙伴关系（“让我们一同来对付它”）#案例：知识缺乏的糖尿病患者 患者背景：张爷爷，77岁，2型糖尿病患者。病史 10年， 由于血糖控制不佳再
2、次入院。他原来看了多年的唐主任出国 进修去了，新的管床医师建议他使用胰岛素。张爷爷不愿意 用，认为胰岛素费用昂贵，又怕会造成药物成瘾。张爷爷由于糖尿病导致看东西模糊不清，下肢麻痹，腰痛，导致他心情很烦躁。他是个倔老头子，容易发火。认为新的管床医师是个小年轻，经验不足，劝他用胰岛素是别有居心。张爷爷有个女儿，对老头儿的犟脾气也无可奈何，因为不是学医的，平时工作又忙，不知道怎么照顾好老人。医生背景：你是张爷爷的管床医师，你现在要去和张爷爷及他女儿进行病情谈话。你希望通过这次谈话，获得张爷爷的信任，与张爷爷及其家属达成共识，进行胰岛素治疗方案。医患沟通学实践课二：病史采集CMDA病史采集技能检查表病
3、史米集技能检查表否部分是早期1问候：非语言性的一一使用友好的语调，眼神交流，意味 着感兴趣的面部表情，握手2问候：语言性的一一问候语，称呼患者的名字（“很高兴见 到你，X先生。”3询问患者看医生的原因一一使用开放式问题，不要打断患 者4问明患者的全部意向还有吗？ 直到患者讲兀。中期5问清病史使用一般询问，逐渐转向重点询问。6澄清患者主述一一“请解释一下，你的意思是”7. 辅助病人讲述点头、嗯嗯、重复患者的话，解释病人的话。8. 核对一一复述以确认理解无误：“请告诉我，对于你所说的， 我的理解是否正确无误”后期9伙伴关系一一使用含有“我们”的话语过渡。（“接下来我们要进行体格检查，之后我们可以进
4、 步讨论”）案例2:工作繁忙的十二指肠溃疡患者【患者背景】刘先生，35岁，未婚，公司部门主管。工作狂人，业界精 英。因业务繁忙，作息很不规律。近两年来上腹部常常钝痛，常 常在餐前空腹时出现，进食后疼痛缓解。近一个月出现半夜腹痛， 自己买胃药吃后缓解。当天因为恶心呕吐，腹痛不止，来某医院 看门诊。刘先生自认为这不是什么大毛病，随便开点药吃吃就行。 谁身体都有点小病小痛的， 工作最重要。近日公司刚接了个大单 子，他急切地让医生开药， 然后回去继续工作。本来排队排了很 久，肚子又痛，已经不太高兴了。当医生告知，他可能患上了十 二指肠溃疡，并说明该病的严重性时， 他脸色更加难看，认为医 生小题大做，想
5、收红包。【医生背景】你是刘先生的门诊接诊医师，认为其生活方式已经影响到 他的健康。希望能帮助他明白到病情的严重性。【问题】作为和刘先生初次见面的医师， 你如何赢得他的信赖，与 他建立伙伴关系？医患沟通学实践课三：解释问题制定方案CMDA解释问题所需技能检查表解释问题所需技能检查表否部分是解释前1.评价患者的出发点：“关于这个疾病你都知道哪些信息？”“关于这个疾病你还想知道哪些信息？”2.评价患者的解释模型：“你认为是什么原因导致疾病的发生？”解释中3. 组块（用多个小的信息单位来解释）和核对 在解释过程中问患者：“我解释清楚了吗？”4. 避免使用医学专业术语5. 提供诊断，病因和预后的相关信息
6、6. 标志性词语“你应该知道三件重要的事情”7. 回应患者的非语言性暗示例如，情绪的表达面部表情：患者有问题或是想了解更多8. 总结9. 给患者机会提问其他问题10. 就医患双方对病因的不同理解进行商谈解释后11.核实患者的理解：“请你用自己的话告诉我，通过这次讨论你知道了 哪些重要信息？”案例 3：忧心忡忡的冠心病患者【患者背景】吴先生，退休老干部， 61岁，已婚已育。因心前区疼痛 1 周就 诊。患者 1 周前因劳累出现胸骨后闷痛， 无放射痛，不伴大汗，休息 同时含服“消心痛 2片”约 5分钟后缓解， 3日前，情绪激动时再次 出现上述症状，含服“消心痛” 3 分钟后缓解。既往有高血压病史十余
7、年， 一直服用降压药物， 无心脏病史， 吸 烟 30年， 2030 支日，少量饮酒。父亲死于高血压病。吴先生以前在任时应酬很多， 饮食习惯偏向大鱼大肉， 有烟有酒， 也不爱运动。 现在刚退休不久， 从位高权重到清闲度日， 他内心多少 有些失落， 情绪也时好时坏。 对心区疼痛很焦虑， 担心自己患上了可 怕的心脏病，即将命不久矣。 他迫切希望医生能有药到病除的神奇本 事，让他高枕无忧。【问题】你是吴先生的门诊接诊医师， 患者很焦虑着急， 叙述病情时唉 声叹气，忧心忡忡，零零散散。你如何既清晰明确地采集到病史，同 时抚慰好患者不安的情绪？【问诊流程主干提示】（一）现病史1根据主诉及相关病史询问a.左
8、胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续 时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。b 胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c.有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d .饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2.诊疗经过a.是否到医院看过？做过哪些检查？b .治疗情况如何？（二）其他相关病史1. 有否药物过敏史。2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。医患沟通学实践课四：病情告知病情告知技能检查表否部分是早期12. 氛围保证一个安静的房间，所有人都就座。关好门。13. 前兆一一让病人和家属有心理准备一一“很遗憾，结果 不像我们期待的那样乐观”中期14
9、. 诊断一一使用通俗的语言解释诊断性的专业术语15. 医生的难处/悲伤一一“作为坏消息的传达者很难”16. 亲属支持体系一一“遇到困难时你向谁求助？你愿意他 参与我们下次会面吗？”17. 精神/文化支持一一“有没有什么帮助你度过困难时期的 精神支柱？”18. 希望探索病人希望的源泉“我有很多癌症病人存活很久，过着正常的生活” ；“XX癌治疗效果很好”；“生 活中你从哪里获得希望？”19. 决策讨论关于疾病，患者想知道多少以及亲属/患者愿意米用何种方式作决定；患者希望由家属作决定吗？家属 想让患者知道多少信息？后期20.随访一一安排进一步的讨论一一“让我们这周再见个面， 讨论更多”【常见问题提示
10、】患者 /家属常见冋题医生常见病情告知内容1、病情严重不？还能不能治？2、怎么治？3、成功率多少？4、治疗费用贵不贵？1、目前诊断，诊疗依据2、病因、预后3、治疗方案选择4、治疗过程中可能出现的问题5、费用6、病人及家属需要注意的事项7、心理准备案例 4：向肺癌晚期患者告知病情【病例资料】一般资料：37床，李XX，男，53岁，务农，广西北流人 主诉：双侧胸肋区疼痛 4 月余现病史：患者于 2013 年 4 月起无明显诱因下出现双侧胸肋区疼痛，呈隐 痛，伴乏力，纳差，午后低热，最高温度为 37.6 度，偶有咳嗽，呈 单声咳，咳白色粘痰，无臭味及血丝痰，无胸闷心悸。胸肋区疼痛症 状逐渐加重，就诊于
11、北海市人民医院，肺 CT 示：左肺门明显增大， 见一软组织影，诊断为“肺部占位” ,给予头孢类抗菌药抗感染（具 体不详），胸肋区疼痛及胸骨压痛症状无明显缓解，于 6 月 7 日到我 院住院治疗。6月 9日行纤支镜检查镜下考虑肺癌， 支气管刷图片可见癌细胞， 诊断为“左肺癌”。拟予培美曲塞二钠1200mg+顺铂120mg联合化疗。【问题】你是李先生的管床医师， 病人对疾病缺乏了解， 对疾病存在焦 虑，家人支持治疗疾病，有医保。现在你要对患者及家属告知病情， 同时进行化疗知情同意的谈话。你要如何做？情景A:患者性情乐观、心理承受能力较强，你打算直接和他面谈。 情景B:患者性情悲观、心理承受能力较差，你打算先和家属面谈。【背景医学知识提示】 肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，其死亡率已占癌症死亡率之首。死于癌 病的男性病人中肺癌已居首位（ 38% ）。肺癌的病因至今尚不完全明确。主要致病因子：吸烟、大气污染、职业、肺 部慢性疾病、人体内在因素等。早期症状：咳嗽、低热、胸部胀痛、痰血。 晚期症状：癌性疼痛、声音嘶哑、面颈部水肿、气促、胸腔积液 治疗： 1、化疗：小细胞肺癌首选； 2、放疗 3、分子靶向 4、外科治疗 预后：一期肺癌五年生存率是 67%，四期肺癌五年生存率只有 1%。70%80% 的肺癌患者就诊时已是中、晚期#
