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1、二甲复审联络员培训会议二甲复审办公室 张霞5W2H分析法我是联络员LOGO二甲复审培训之（一）医院等级评审解析山亭区人民医院二甲复审办公室 张霞医院等级评审评审的基本学问迎评的主要任务评审相关材料打算PDCA管理循环如何开展迎评工作一、 评审的基本学问医院评审的定义v医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”, 其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以推断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。评审周期为4年结论分甲等、乙等
2、、不合格三档医院评审暂行方法v医院评审周期为4年v医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料v医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作v医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续v在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请2016-12-10 8医院评审暂行方法v医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。v卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，赐予36个月的整改期。v医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。v医院评审结论为不
3、合格的：卫生行政部门依据医院评审情况赐予降级或撤消等级处理，同时依法赐予或者建议其上级主管部门赐予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分2016-12-10 92000年全球实施医疗机构评审支配的国家和地区起先时间 国家和地区 个数1951 美国(JCAHO) 11958 加拿大 11974 澳大利亚(ACHS) 11979 美国(AAAHC) 11986 台湾 11987 澳大利亚(QIC) 11989 新西兰，中国 11990 英国(HAP) 11991 英国(HQS)，US(NCQA) 21994 南非 11995 芬兰，韩国，印度尼西亚 31996 阿根廷，西班牙 21997
4、 捷克共和国，日本 21998 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 51999 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 52000 葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾 310各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点国家 评审目标日本台湾加拿大印度关注医院功能，以学术角度进行中立评审激励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展患者平安，削减患者在医院潜在的不良事务促进卫生系统持续质量改进和确保患者平安澳大利亚 提高医疗服务质量和保证病人平安激励医疗机构应用国际公认标准、国美国 际患者平安目标和各种可衡量指标等来呈现其不断的、可持续发展的改进11新一轮医院
5、评审要点评审原则：政府主导，分级负责，社会参加，公允公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、平安、服务、管理、绩效，体现以病人为中心评审新特点引入现代医院管理理念和方法-“以人为本、以病人为中心”的服务理念- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大改变追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系新一轮医院评审特 点通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大安排，提高医务人员收入水平。新一轮医院评审特 点在“三个转变”
6、基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流淌提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员主动性。医院等级评审的特点v两个凡事v凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进v凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作、协调机制医院等级评审的特点v新一轮医院评审要点“4321”v4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价社会评价v3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审医院整改提高v2个角度：主观评价v 客观的数据分析v1个中心：“以病人为中心”2016-12-10 17现场评价v检查方法采
7、纳追踪法.v追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量v1、大量的提问与访谈；v2、大量的访视与技能和实际操作的考核；v3、大量的资料、记录（支撑材料）的审查。追踪法个案追踪 系统追踪评审方法-“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全 过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经验，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经验与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，留意病人的平安、权益及隐私的爱护、医院感染限制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评
8、价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。访谈人员：评价者访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管质量管理部门评价要点：医院管理评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源安排，医院战略性支配，信息管理支配，质量管理支配，其他规章制度部门主管、科主任、护士长、质控员质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事务报告流程（RCA），单病种质量限制，临床路径管理，质量管理实力评价人事管理部门 后勤部门访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置支配，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工接着教化支配与
9、资料，职工实力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：社备平安，服务刚好性，清洁消毒等部门主管和相关人员访谈人员：信息管理部门管理支配，信息平安，病历管理评价要点：访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员病区评价要点：医疗平安，病历质量、三级查房等2016年12月10日星期六病区 门诊或急诊入院 评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗平安，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：救援车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等医
10、技科室访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：紧急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急打算等评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等麻醉科访谈人员：麻醉师、患者家属手术室访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：醒悟评价要点：身份识别，手术部位确认，术前打算，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等导管室（可选）ICU、CCU访谈人员： 评价要点：医护人员，患者和家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药平安，医疗文书，感染限制等2016年12月10日星期六病区 门
11、诊或急诊入院 评价者访谈人员：患者和家属护士访谈人员：护士治疗室评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染限制访谈人员：患者和家属护士，医师访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前打算，麻醉护理，抗生素运用，感控，术中管理，术后监护污物间供应室访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员评价要点：感染限制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理护士
12、站及走廊ICU访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染限制，氧气等危急品管理，护理病历，医嘱处理，紧急值，抢救车等访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置2016年12月10日星期六二、迎评的主要任务医院评审迎评实施步骤现场评审阶段 迎评前打算阶段模拟检查整改提升阶段建立模板全面推开阶段自查梳理整改完善阶段学习动员细化分工阶段2016-12-10 25学习动员细化分工阶段1、建立机构，动员部署u 成立迎评领导小组。领导重视，是胜利的关键。u 成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推动、疑难问题协调、组织督导等工作。u 召开动员大会，逐级签
13、订责任状。u 制定迎评工作实施方案u 设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。2016-12-10 26学习动员细化分工阶段2、细化标准，明确责任u 印发细则，驾驭标准。u参观考察，专家指导。u 细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的详细落实。设科室联络员1名，帮助科主任负责支撑材料的收集整理。依据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。2016-12-10 27帮助职能部门评审条款须要的支撑材料负责职能部门2016-12-10 28自查梳理整改完善阶段u自查梳理
14、：比照标准找出缺项与缺陷u整改与完善：依据标准要求，整改符合要求u 建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分探讨、制定和完善相关制度 、职责、流程、应急预案、规范与标准等2016-12-10 29工作设计与规划1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪v发觉问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点v医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进v抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进v比照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓2016-12-10 30工作设计与规划v比照评审实施细则要求完成文档打算v从简洁、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。v从核心条款做起，
