《住院诊疗管理与持续改进制度部分》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院诊疗管理与持续改进制度部分（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、35住院诊疗管理与持续改进制度部分1.住院患者评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规规定对患患者进行行评估工工作由注注册的执执业医师师和护士士，或者经经医院授授权的其其他岗位位的卫生生技术人人员实施施。 2、医院制制定患者者评估的的项目、重重点范围围、评估估标准与与内容、时时限要求求、记录录文件格格式、评评估操作作规范与与程序。
2、 3、患者者评估的的结果需需要记录录在住院院病历中中用于指指导对患患者的诊诊疗活动动。 4、医院院职能部部门定期期实施检检查、考考核、评评价和监监管患者者评估工工作对考核核结果定定期分析析及时反反馈落实整整改保证医医疗质量量。 5、医师师对接诊诊的每位位患者都都应进行行病情评评估。重重点加强强手术前前、麻醉醉前、急急危重患患者的病病情评估估、危重重病人营营养评估估、住院院病人再再评估、手手术后评评估、出出院前评评估。 6、医师师对门诊诊病人进进行评估估时要严严格掌握握住院标标准严格按按照患者者的病情情作为制制定下一一步治疗疗的依据据严禁将将需住院院治疗的的病人进进行门诊诊观察治治疗。假假如门诊
3、诊医生决决定需要要住院的的患者拒拒绝入院院治疗医生必必须做好好必要的的知情告告知详细告告知患者者可能面面临的风风险并签署署患者的的名字。 7、病人入入院后主管医师应应对病人人全面情情况进行行评估包括病病情轻重重、急缓缓、营养养状况等等做出正正确的评评估做出正正确的诊诊断参照疾疾病诊治治标准制定出出经济、合合理、有有效的治治疗方案案并告知知患者或或者其委委托人。 8、对病病人在入入院后发发生的特特殊情况况的应及时时向上级级医生请请示再请科科主任共共同再次次评估。必必要时可可申请会会诊再集体体评估。 9、病人人在入院院经评估估后本院不不能治疗疗或治疗疗效果不不能肯定定的应及时时与家属属沟通协商在在
4、本院或或者转院院治疗并做好好必要的的知情告告知。 10、麻麻醉科手手术室实实行患者者病情评评估制度度对手术术科室的的病人进进行风险险判断要求手手术科室室在术前前小结、术术前讨论论中予以以评估及时调调整诊疗疗方案。 11、手手术前实实行患者者病情评评估术前主主管医师应应对病人人按照手手术风险险评估表表内容逐逐项评估估。 12、对于于急危重重症患者者实行患患者病情情评估根据患患者病情情变化采采取定期期评估、随随机评估估两种形形式。及及时调整整治疗方方案。 13、临临床医生生除了对对患者的的病情进进行正确确科学的的评估还应该该对患者者的心理理状况作作出正确确客观的的评估，全面衡衡量患者者的心理理状况
5、，对有可可能需要要作心理理辅导的的患者进进行必要要的登记记并作记记录。 14、所所有的评评估结果果应告知知患者或或其病情情委托人人，病人不不能知晓晓或无法法知晓的的，必须告告知病人人委托的的家属或或其直系系亲属。 15、患患者评估估的结果果需要记记录在住住院病历历中用于指指导对患患者的诊诊疗活动动。（题目：患患者评估估制度管理理制度；文件号号：cmuu4h-ywbb- yylzll-20011-21；制定日日期：220122年12月；修订日日期：；修订次次数：；制定部部门：医医务部；审批者者：） 2. 住院患者者评估操作作规范与与流程急急诊、住住院、手手术、重重症治疗疗、麻醉醉、输血血全程、全
6、全面要求求对患者者进行病病情评估估。现就就我院“患者病病情评估估”工作做做如下规规定：重点范围：医师对对接诊的的每位患患者都应应进行病病情评估估。评估估包括：住院病病人病情情评估、营营养评估估、住院院病人住住院期间间再评估估、手术术后评估估、出院院前评估估。重点点加强手手术前、麻麻醉前、急急危重患患者、高高龄患者者的病情情评估。评估人及资资质：由由具有法法定资质质的医护护人员完完成评估估。由科科室诊疗疗组长、主主治医师师会同主主诊医师师二人以以上一同同完成；急危重重症患者者，由主主治医师师以上职职称人员员汇同主主诊医师师共同完完成，特特殊情况况下上级级医师未未到位时时，可由由在场医医师一人人完
7、成，上上级医师师复核并并签字认认可。住住院期间间病情评评估、治治疗、手手术效果果评估可可由手术术医师或或主诊医医师一人人完成；出院前前评估须须有主治治医师以以上职称称人员参参与。评估标准与与内容：主要采采用ABBCD标标准我们们依据患患者的病病情和相相应的基基本医疗疗为特征征将病例例划分为为单纯普普通病例例、单纯纯急症病病例、复复杂疑难难病例、复复杂危重重病例四四个类型型。A 型 单纯普普通病例例 中中青年患患者居多多,普通通、 单单纯 、慢慢性病为为多病种单单纯诊断明明确病情较较稳定 不需需要紧急急处理 的一般般住院病病人住院日日较 BB 型病病例长费用一一般低于于 CDD 型高于 BB 型
8、病病例。 BB 型 单纯急急症病例例中青青年患者者居多病种单单纯 、 病情较较急而需需紧急处处理 但生命命体征尚尚稳定不属疑疑难危重重病例费用一一般低于于其它型型病例。 C 型 复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂 诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险不需要抢救 住院日长费用消耗较多。 D 型 复杂危重病例病情 危重复杂 、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救住院日较 C 型短费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简单的分型 (1) 年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例 (2) 入院诊断
9、心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期确诊时间7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作急诊手术者为B 、D型三级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊情况院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血
10、的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件均划分为CD型病例对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型时限要求：普通住住院患者者入院772小时时内完成成入院病病情评估估、营养养状况评评估；急急危重症症患者立立即评估估；住院院超过一一周病员员，第88日进行行住院病病人再次次评估；手术后后患者448小时时内手术术后评估估；出院院患者完完成出院院前评估估。记录文件格格式：门门诊患者者评估，直直接记录录评估方方式及结结论于门门诊病历历当中；住院患患者评估估，设计计有专用用表格的的评估项项目，采采用专用用表格；无专用用表格的的，在病病程记录录中记录录，格式式如下：年月日 患者者病情评评估主治医生 住
11、院医医师 主主诊医师师XXXX对患者者XXXX进行查查房后，现患者情况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：一， 采用的评估估方式：二， 评估结论：三， 处置意见： 评评估医师师 记记录医师师植入性性医疗器器械使用用规范 医疗机构应应根据临临床使用用需要储储备必要要的植入入性医疗疗器械，实实行专人人保管，统统一管理理。储存存的植入入性医疗疗器械应应当按产产品的储储存条件件、分类类存放，明明确标识识，做好好保管养养护。 使用植入性性医疗器器械应当当由临床床使用科科室向仓仓库领取取。仓库库保管和和科室领领取人员员应当
12、进进行出库库复核和和核对。确确需临床床科室暂暂存使用用的植入入性医疗疗器械，可可以由临临床科室室向仓库库领取后后专柜暂暂存，但但要做好好相关记记录。 临床科室领领取后未未使用的的产品须须连同原原出厂包包装返还还仓库，验验收合格格后重新新入库或或作退货货处理，无无菌包装装的植入入性医疗疗器械包包装破损损或超过过灭菌有有效期的的，不能能重新验验收、入入库和使使用。 争取合理使使用植入入性医疗疗器械，建建立植入入性医疗疗器械临临床使用用事先告告知制度度。植入入性医疗疗器械使使用之前前应当将将患者的的病情、医医疗风险险、应对对措施、可可供选择择的植入入性医疗疗器械的的种类，产产品名称称，生产产单位、收
13、收费标准准等告知知患者，经经患者或或其家属属签署知知情同意意书后方方可以使使用，切切实尊重重和保障障患者的的自主选选择权和和医疗权权益。 植入性医疗疗器械使使用记录录应当与与病历一一同保存存。植入入性医疗疗器械使使用记录录不得由由非临床床使用的的医务人人员代为为填写。相相关记录录应当在在植入性性医疗器器械采购购部门、手手术室各各保留一一份备查查。 植入性医疗疗器械的的每个产产品都必必须在手手术相关关记录中中加贴由由生产厂厂家或进进出口总总代理商商出具的的该产品品的合格格证、标标签。 植入医疗器器械临床床手术完完成后，应应当及时时主动向向病人或或家属提提供全部部植入医医疗器械械产品的的明细清清单
14、，明明细清单单内容包包括：产产品名称称、产品品规格、产产品特征征编码和和产品追追溯编码码信息、数数量、生生产厂商商和价格格。 植入性医疗疗器械应应按照产产品的设设计和使使用要求求进行植植入安装装。无相相应资格格的医疗疗工作者者不得从从事植入入性医疗疗器械植植入安装装工作。 严禁使用外外请医师师自行携携带的植植入性医医疗器械械。使用用外请医医师指定定或接受受捐赠的的植入性性医疗器器械，必必须按照照本相关关规定查查验和验验收，不不符合规规定的不不得使用用。对存存在质量量可疑情情形的植植入性医医疗器械械，必须须立即停停止使用用、封存存产品，并并报告院院医疗器器械使用用监督管管理委员员会。严格格执行医
15、医疗器械械不良事事件报告告制度，对对使用中中发现的的不良事事情，及及时逐级级上报。因植入性医医疗器械械或可能能因植入入性医疗疗器械导导致严重重伤害事事情或患患者死亡亡的，应应第一时时间上报报。不良良事情发发生原因因未查清清前，医医疗机构构应对不不良事情情的该批批同规格格号库存存产品，暂暂缓销售售、使用用，对剩剩余产品品进行登登记，封封存，并并上报监监督管理理部门，查查明事件件原因后后，由监监督管理理部门依依法处理理。保存存手术取取出的植植入性医医疗器械械备查，对对国家法法规规定定不能保保存或其其它原因因确实无无法做到到保存备备查的，应应当如实实记录各各种信息息和处理理情况。必必要时应应当随病病历保存存能够反反映取出出产品特特征的照照片。对对植入性性医疗器器械质量量有争议议的，应应在病人人或其授授权人（或或监护人人）在场场的情况况下进行行封存。严格格执行植植入性医医疗器械械销毁制制度，对对过期失失效、淘淘汰或
