抗生素的临床应用

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1、抗生素的合理应用一、抗生素的定义及相关梃念（-）抗生素的定义抗生素是指由细菌、其曲或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的 一类物质.如青霉素、灰黄蠹素、阿毒素。半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合 物。如：氨苦西林.那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只 能称为抗菌药或抗真菌药,而不能称为抗生素.如：瞳诺酮类抗菌药。（-）相关概念1.抗生素合理应用的含义是指在明确的指征下,选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的H的，同时又要防止各种不良反应的发生。2。抗生素合理应

2、用的评价指标安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标。为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗生素：正确地选 择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正确” 中以正确地选择抗生素为首要，抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效。二、抗生素的合理应用（-）合理使用抗生素的前提条件要做到合理使用抗生素，首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选 用药物提供坚实的理论基础；其次还要充分/解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本 单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据.1 .抗生素的分类及其

3、作用特点根据抗生素的化学结构和临床用途,可将抗生素分为B内酰胺类、氨基糖昔类、大环内酯类、林可福素类、四环素类、氯福素类以及其他主要抗细 菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿痛抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类.卜.而详细介绍 抗细菌抗生素的作用特点。（1）内酰胺类B内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为赤毒素类、头抱菌素类、头雷素类、单环内酰胺类以及其他非典型B-内酰胺类抗生素.此类抗生素通过与细 菌细胞膜上的青寄素结合蛋白（PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺 损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具 有对人体毒副作用小的

4、优点。各种抗生素的作用特点详见表1、表2、表3。表1春毒素趟分代网作腑点分代药名作用特点第一代舌套案G主期于堇兰氏阳性菌（除荀翻苗外）和奈瑟菌触染等第二代采哩西林懿西林邻氯西林、 改氮西林、氟宣西林对葡萄球菌所产生的2内防胺限稳定，主要用于产瓯葡萄球德所引起 的各种原染.新酬、阿夏西林厂语不厮甑；对通惑杆甬、顺球笛及深分肠道杆悟有苴菌作用（优点）, 但近年对其耐药率较高，:绊百林、磺车酣、蚱西林、 音卡西林广诺不附熊；用于绿脓变形杆苗翩，厕群氤第三代砥西林广谙不礴，但艰斛西林的绿脓柠解效，对厌氧翻酸。阿洛酬、美洛酬、螭西林广话硒酶用潞的猾定性较哌拉酬强;用于耐药性毓杆氤厌 氧菌及梃球荏感桀.表

5、2头泡菌釉分代及其特点分代药名佗用好点第代女胞氨在先 tSftlY）例、可口眼但对肾脏有轻度毒性；王委开革兰氏阳性球鲍染.太健椒先 铿密索V）筑革兰氏阴性轩荏比前者强2倍，对克雷伯肺炎杆菌效果好；肾毒，生比“!号”轻，头拖拉就先 桂露素VI）碱解藕.克雷伯施妍茵作用免；雌可口服；首毒性同“V号”。头用音安广谐抗革兰氏阳性、阴性苗百轻度皆毒性.头做洛为半合成第二代头抱菌素1但拉菌活住同;W号”.头帔辛诺耐堇兰氏阳性苗产生0-优酰鱼酹、皆毒性极轻.头做摊雌R糠收良好；端融向上头包孟多抗菌舌性同上,但皆毒性梢强。第三代头海航谱耿绿脓梅无效；对P -内蹒瞬一、二代更稳定头湾醺同上对厌氧菌有效.头泡甲胎

6、抗苗韵涮嘶，对革兰郑泄球苗的作耨该代中活力熟的.头醐豳超广看，对G.及G面、绿脓仟茵、可解但性变形杆菌均有效,但对F-内瞌版甑的君定性是同 类中融的.头由三嗪超广晋上效：对G； G司及绿腔杆菌均有数半衰期8小讨；对斤内妹胺鸵也很稳定.头烟他怵超广号，碉脓杆菌的作用是1檎腔握基蚱类握踊1抗生素.头版后谐可口服对6-内触俯巨第四 代头泡匹罗超若且抗菌活性强于第三代对多数2内酰胺曲稳定头泡匹后同上G.:堇兰氏阴性；G：星三无阳性.表3其它P-内肮生素的分类及样点分类方名作用特点索类头但美性 头蒯丁 头推替坦 头布拉踪对6呐瞌嬲很稳定；抗菌造与第二代头醯索相仇对肠阡菌和细菌作用 强对各仲厌函包括僻类杆

7、菌也有良好的抗菌活性。临床主要肝厌氧苗 或厌氧菌与需氧菌的湿合感染。碳杏看情类亚股培南，西司他丁 美洛培南抗菌诺根广,抗菌活在与足，对圣兰氏阳性、阴性需氢菌和厌豆苗有活性，对 0 内酰胺甑稳定.单环B-内除 胺类氨由南 卡芦莫南抗茵塔舀仅对革兰氏阴性菌作用强；对纤 红为酰雕腕,为革兰氐阳 性鼠厌氧菌隹用差，氧头麟类拉氧头泡 氟氢头抱抗菌谱、抗菌活性强，对厌氧菌也有良好由抗菌车用；对2内院K随整定。B呐酰胺的 抑制和克我维酸 舒巴坦 三畦巴坦不可逆竞争性抑制斤使配胺甑活性俣护与其共用的3-内院胺类抗生案免 于X解，并使其抗菌谙犷大、抗菌活性增强，（2）氨基糖甘类 氨基糖甘类抗生素（AGS）主要作

8、用于细菌蛋白质合成过程，使细 菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生素对静止期 细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂由于本类抗生素具有耳、仔毒性及神经肌肉阻滞 等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素 联合使用。各种常用氨基糖昔类抗生素的作用特点详见表4。麓昔薪生素的作用将点作用特点庆大毒素 妥布霉案 西索米星 FWI 奈替米星 异帕米星 达地米星大观霍索耐药性严重、耳皆毒性大,仅用于结核病的初治病例I且应与其它亢套药联合便用以延媛耐药性的产生. 主要作用堇兰氏阴性杆菌J对链球菌及厌氧菌无效；易被细菌产生的钝化

9、甑钝化J有交叉耐药性。其中卡 那霉素对绿脓杆菌无效；妥布霉素与西索米星对绿脓杆菌的作用强于庆大霉素/旦对其它堇兰氏阴性杆菌 的作用不及庆大繇耳音毒性仍较大.抗菌诺与灰大库索相似,但对多种氨基糖或钝化醯稳定;临床上主要用于附庆大等素菌株的感染；其中奈 替米星的耳肾毒性相对较轻。对淋球菌有高度抗菌活性，但对其E堇兰氏阴性杆菌作用不及其它彳 适应证是无并发症的淋祸。本品不能静脉给药。品临床应用的唯一（3）大环内酯类本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基,阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期快效抑菌剂,不宜与B内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。（4）林可霉素类作用机制与大环内酯类相同，品种有

10、林可寄素和克林霉素，两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金前菌（包括产两株）、表皮前荷球 菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗生素在竹组织 中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性肠炎和心脏毒性（心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停 止）。（5）四环素类本类抗生素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚基结合而抑制肽链的增长和细菌蛋白侦的合成，因此属快效抑菌剂。品种包括四环素、土为素、强力毒素、金寄 素、米诺环索。抗菌谱广，但近年来一些常见病原菌的耐药率很高，限制r本类药物的应用。（6）氯霉素类本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑

11、制细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂。品种有氯酱素和甲网寄素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应大 （再降、灰婴综合征等），临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆 菌的感染。（7）其他类（见表6） o表6其褪战生素的分类及作用特点分类药名作用特点糙肽类（去甲）万古 霉素对G窗有很卷的作用 与箕他抗生素无交叉耐药性j屋俱效条苗剂。临床主要用于耐甲氢 西林金葡菌（MRSAX肠球菌、难辨梭伏芽抱杆菌等所致的系统感染和肠道感染（心内膜炎、 败血症、伪膜性肠炎等工可产生较亚近的耳、皆毒性。替考拉宁Tei coplanin对MRSA优于万古雷索，对表皮葡萄球菌的作用与万古雷索相当 , 部

12、分（1/3）溶血性葡萄 球菌耐药；对链球菌町C“为万古雷索的1/2.临床主要用于耐药的G面感染（治疗金葡菌 心内膜炎时应与如工联用.耳、肾毒性少见，但肾功能不全时仍需调整剂量.脂肽类达托索索 Daptomycin对绝大多数G登病菌有强大的抗菌活性,与夏他抗生素无交叉耐药性临床用于耐万古寄 素的肠球菌（惘）, MRSA、糙肽类/感的金葡苗、凝固甑阴性的葡萄球菌、和血古毒素的 肺炎槌球菌所致的各类感染。有很罡微的肌肉、神经、肾脏和胃肠道毒性。瞬毒素磷番素广诺慢效杀菌剂且抗菌活性不强,一艘应与其他抗菌药合用；与其他抗生素不存在交叉 血药性；毒性较轻。利福霍 素类利福平一线抗结孩药，易产生耐药性，应与

13、E他抗滂药联合应用；也可外用于沙眼及结股炎。利福喷丁二线抗番药I抗菌活性比上者增强、半衰期延长 也应联合用药。利福定1线抗熔药J作用强于利福平，应联合用药.2 .临床常见致病菌及其耐药机制 临床上预防或经验性治疗感染时，常常需要针对一 种或少数几种最可能的致病菌，选择最有效的抗生素进行预防或经验性治疗.这就要求医务人员 充分广解本地区的常见致病菌及其耐约情况。现将临床常见病原菌及其耐药机制列表如下（表 7）：表T粒病菌及通药机制致病菌耐药机制西药种变革兰氏阳性球菌:金葡 菌表反葡萄球菌肠球菌属：粪肠球菌、 屎肠球菌产生B-内院胺甑（质）春密索合成印*-2（染）甲氧西林自落甑缺乏0-内幽类产氨基

14、糖昔类钝化甑（质） 产生B-肉酰胺酶（质）瓦基糖毛类香毒素产揖基糖甘类钝化的（质）氨基糖营类流感杆菌产生TEM酶（质）Ml不动杆菌屋：硝酸 军阴性杆菌、鲁氏不动杆菌产生头泡苗素随（染）头泡苗素类产生P内酰胺前（质）产生氨基穗昔类钝化甑（质）青毒索克氨基糖昔类至兰氏阴性杆菌产生物酶（质）0 内鸵胺类产氨基糖昔类钝化酶（质）氨基糖昔类细胞壁屏障（质）四环索产氯毒索乙酰转移廉（质）氯雷索细胞壁转运系统（质）磷毒素绿脓杆菌产生头抱苗素第（染）头抱菌素类产生P 内酰胺醯（质）春毒素英产氮基糖昔类钝化甑（质） 细胞壁屏障（质）基糖甘类氯毒素、TMF,璘毒素等改变D附加转诲（染）曜诺SB类（质）：质粒介导

15、（柒）：染色体介导 IEM甑：谙吉密索甑（二）抗生素的合理性预防应用抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%10$,有的地区或医疗单位甚至达到50% 60%合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防目的，反 而极有可能招致耐药菌的感染。因此在预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药 的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因 素，再决定是否应用。1.预防用药的原则（1）预防用药指征细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标.由此可以看出，预防用药仅适应于未感染的患者，同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染 并造成严重的后果.因此要求医务人员必须综合考虑各f足成感染发生的危险因素，评价出患者发 生细菌感染的