儿科_病例分析

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1、病例分析1、病例分析：（5 0分）何XX,女，11岁。主诉：浮肿、尿少 7 天。现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38C+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”肌注 青霉素及其他口服药，三天后热退。 4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较 平时减少，约1 天 2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹 及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。体查： T 37C， P 96次/分， BP 20/12kpa， Wt 48kg， R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平 顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，

2、眼裂变细。咽充血、扁桃体IIo、心律整，心率70次/分， 心音有力，心尖部SM IoII o/o柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软， 无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次 测 BP 20/14kpa。化验：尿常规：蛋白+，RBC+、WBC+、透明管型+。抗 “0” 1： 833，血 C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血 Na 138mmol/L, K+ 6.0mmol/L, Cl 108mmol/L， C02 16mmol/L, BUN 25.7mmol/L, Glu 6.0mmol/L, Cr 186u

3、mol/L, TP 65g/L，AST 70U , ALT 58U, 入院次日尿量 150ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分 ），诊断依据（7.5分 ）和鉴别诊断（7分 ）2. 写出本病例的长期医嘱（8 分 ）和临时医嘱（7.5 分 ）。二、病例分析: （ 50分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5 分）3. 高血压脑病（5 分）4肝损害查因（1 分）诊断依据：学龄期儿童及前驱感染病史（1分） 茶色尿，尿量（，22 mmol/L, Cr f，血 K+ f（1 分）嗜睡、头痛、视力；,BP f抽一次1.5 分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3 分）狼疮肾炎

4、：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。需行 SLE 的相关化验检查来鉴别： 如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。必要时肾活 检。目前不能排除。2. 慢性肾炎的急性发作：（2.5 分）不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功 能恢复/进展情况鉴别。3. 急进性肾炎：（1.5 分）不能完全排除：需追踪肾功能在2 3 周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别长期医嘱1.按急性肾炎肾衰竭护理（I级）（ 0.5 分 ）2. 暂禁食（ 0.5 分）3.记尿量/日（ 1

5、 分）4. 测 BP tid（ 1 分）5. 记出入量/日（ 1 分）6. PG 40 万 D im Bid （AST）（ 1 分）7. Persantin 25mg tid（ 1 分）8. Vit B1 10mg tid（ 1 分）9. Nifedipine 10mg tid （吞下含服）（ 1 分）1. 书面重病通知（ 0.5 分）2. 三大常规（ 0.5 分）3. 血生化 11 项（0.5 分）4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（ 0.5 分）5. DNA 及双链 DNA（0.5 分）6.双肾 B 超（ 1 分）7.心电监护： BP（ 1 分）8.吸 O2（ 0.3 分）9.安定 10

6、mg im st（0.4 分 ）10. Lasix 6080mgiv 慢（ 0.5 分）临时医嘱：（1 分）（每分钟0.5ml/分钟）10%GS 20ml /11.硝普钠25mg5%GS500ml/iv drip P 慢滴（或利血平0.35mg m st）视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1分）二、病例分析：（5 0分）病儿男性， 6日龄，因皮肤黄染3 天，加重伴吃奶减少、嗜睡1 天入院。患儿系第1 孕第1 产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显 加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5

7、6次黄色，量不多，无粘液。尿减 少。体查：T 37.8C, R 42次份，P 158次/分，头围34cm，体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见 3 个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm,脾肋下1.5cm,质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减 弱。1 相关检查2 处理原则2、病例分析：（5 0分）一、可能的诊断（共 14 分）1.新生儿高胆红素血症（ 4 分）2.新生儿脓皮病（ 2 分）3.新生儿败血症（ 6 分）4.核黄疸初期可能（ 2 分）二、诊断依据（18分）1.生后第六天呈突然加重

8、的中-重度黄疸支持病理性黄疸（2.5 分）2颈部皮肤见脓疱疹（2.5 分）3有感染灶和感染中毒症状：体温升高，吃奶差，呕吐，反应差，嗜睡，肢凉，黄疸 （每项 1 分，共 7 分）4黄疸突然加深，波及全身反应差，吃奶少，嗜睡，肌张力下降，拥抱反射减弱 （每项 1 分，共 6 分）三、相关检查（8 分）1.血常规，血直、间接胆红素，G6PD，血培养+药敏，CRP（每项0.5分，共3分）2.脓疱液培养+药敏（ 2 分）3. 血培养 + 药敏（3 分）四、处理原则（10分）光疗，密切注意黄疸消长，必要时换血（ 2 分）补碱、碱化血液（ 1 分）补白蛋白，减少游离胆红素（ 1 分）联合用抗生素（ 2 分

9、）皮肤局部治疗（ 2 分）部分静脉营养（ 2 分）二、病例分析: （ 50分）患儿女， 11月。因呕吐4天，腹泻3天于2001年11月入院。患儿 4 天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天 呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日7-8次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进一 步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检：发育营养尚可，体重7.5kg，神倦，哭时泪少， 呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红+），双扁桃体I度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常, 腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢进。试分析上述病例最可能的：1. 诊断（1

10、2 分）2. 诊断依据（18 分）3. 提出第一天的补液方案（20 分）。二、病例分析：（5 0分）1最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）（8分）伴中度脱水（4 分） 2诊断依据：（共 18 分，每点2 分）秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼 哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱水）。3第一天的补液：按照中度脱水，补液120-150ml/kg，分两个阶段补充（4分）第一阶段（8-12小时）补充累积损失量50-100ml/kg （或总量的1/2）,补液性质为1/2张含钠液， 一般为2： 3： 1含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h（8分）

11、；第二阶段（后12-16小时）补充总量的1/2,主要用口服补充，一般用口服补液盐。如需静脉补充，按5ml/kg.h （ 8 分）。二、病例分析: （50分）患儿,男性,2岁,因发热咳嗽5天,气促2天,抽搐1 天入院。 个人史,既往史,家族史,无特殊。查体:神志不清,浅昏迷T:38C,R:55次/分,P:135次/分,wt:13kg。呼吸促，可见鼻翼扇动,三凹征 （+）。颈抵抗。前囟已闭。双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音。心率135次/分。律齐，各瓣膜区未闻病理性 杂音。腹软，肝右肋下1.5cm，质软，脾左肋下未及。肠鸣音活跃。四肢肌张力增高。双膝反射亢进，双侧 Barbinski 征（+）。血常规

12、：4.0X 101/L,Hb:110g/L,WBC: 8.0 X 109/L,淋巴细胞:75%，中性分叶细胞:25%,PLT:180 X 109/L。血型：0 型。 脑脊液检查:压力：30KPa。常规:色清，蛋白定性：阴性，WBC:5X108/L，RBC:O生化：蛋白：0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物：112mmol/L。 胸片:双肺纹理增粗,双下肺可见斑点状阴影。试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。二、病例分析：（5 0分）1诊断：支气管肺炎（10 分）2诊断依据：（16 分）支气管肺炎 发热、咳嗽5天，气促2天（2分） R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻

13、及中小水泡音（2分） 胸片结果提示肺炎（2分）神经系统的表现 抽搐一次（2分） 神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双Babinskin征（+ ）（4分） 脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（4分）3鉴别诊断：（12 分） 支气管炎（2 分） 支气管异物合并肺部感染（2 分） 肺结核（2分） 化脓性脑膜炎（2 分） 结核性脑膜炎（2分） 病毒性脑膜炎（2 分）写出上述疾病的支持点、不支持点及结论4治疗：（12 分） 行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。（2分） 一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。（2分） 病原治疗：予抗

14、生素静滴治疗及/或抗病毒治疗（病毒唑）（4分） 对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。脑水肿的治疗（4分）二、病例分析: （ 50分）患儿曹倩B，男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐 泡沫。G1P1，足月顺产，母血型：“0”型。PE： T 37C, R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中 度黄染，面色稍苍白，前囟2X2cm2，平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm，质中，脾左肋下未 及。脐干洁。四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。实验室检查：血常规：Hb 130g/L,RBC 3.5X10i2/L,WBC 15X109/L,PLT 150X 109/L,Ret:0.015。血型： A 型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素 536umol/L，直胆 10umol/L，间胆 526umol/L。试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。二、病例分析：（5 0分）1.诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）2诊断依据： 20分（每小点2分）1）ABO溶血症黄疸出现早，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主； 母血型0型，患儿为A型；贫血（