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1、目前在世界范围内的六种降压药物高血压病的现代治疗药物，目前主要有六大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂及肾上腺能阻滞剂。另外我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。新指南认为目前六大类降压药都适合用于初始降压治疗，因为降压治疗的益处主要来自血压降低本身，随机临床试验还未能提供不同类型降压药在血压降低程度相同时对长期结果有不同影响。然而，临床实际使用时有不少因素可影响降压药的具体选择，例如社会经济因素，患者的心血管危险因素状况，靶器官损害和并发症，存在的合并症，患者对各类药物的降压疗效和不良反应，与其它药物相互作用，临床试验提供各类降压药长
2、期作用的证据强度等。这六大类降压药物在降压效应上没有一致或可靠的证据认为有实质性的差别，并均可逆转左室肥厚（LVH），但每一类药物在副作用上有重要的区别，在随机、对照试验对病死率和死亡率治疗效应的证据上，各类药物间也有重要的差别，而且不同的人体对药物反应的差异性很大。因此，需要个体化选择药物。对较老的降压药物如利尿剂、受体阻滞剂证明其益处的资料最多，关于钙拈抗剂及ACEI的资料相对较少，而近年问世的血管紧张素受体拮抗剂的资料则比其它降压药物更少。1. 利尿剂有哪些类型？各有哪些特点？ 高盐饮食与高血压有密切关系，利尿剂通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。利尿剂的降
3、压作用温和、无耐药性而且价格低廉，是世界卫生组织最早推荐的一线降压药物之一，常作为基础药物，用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者。 利尿剂根据其不同作用特点可分为噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类有氢氯噻嗪、氯噻嗪、吲达帕胺（商品名钠催离，国产制剂称作寿比山）等。袢利尿剂有速尿、袢利尿剂酸等。保钾利尿有氨苯喋啶，安体舒通等。 噻嗪类利尿剂是世界卫生组织最早推荐的一线降压药物之一，90年代初许多大规模试验证实噻嗪类利尿剂单独或与b受体阻滞剂联用在降低血压的同时，能够减少脑卒中的患病率2536，冠心病事件发生率2744。这些证据进一步确立了利尿剂作为一线降压药的地
4、位。 目前认为：噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者。补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生。小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5mg/天）不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实：长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有上述代谢异常时，及早停药。吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢无不良影响，一般也不引起低钾血症，是
5、一种较为理想利尿降压药。近年许多长期临床实验观察证实；利尿剂能同时降低脑卒中、冠心病的发生率。对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ACEI联合应用，可以明显增加后者的降压作用。若系猝死的高危对象或者有心动过速者，不妨再加用小剂量b受体阻滞剂如美托洛尔，即三药联用。总之，利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。 其中氢氯噻嗪最常用，一般患者每天服用12次，一次12.525mg。它的主要副作用是可以引起低血钾（正常值为3.55.5mmol/L），低血钾可以诱发严重心律失常，还可以妨碍利尿剂的降压作用。另外，氢氯噻嗪对血胆固醇、血糖和尿酸代谢、性功能也
6、有不良影响。这些副作用与剂量有关，低血钾的症状表现在全身或双下肢无力，或者有腹胀的感觉，当发生上述现象，查血钾后，确认低血钾，则可以通过减少剂量或补钾或与氨苯蝶啶、安体舒通等保钾利尿剂合用以减少低血钾的发生。氯噻嗪用于糖尿病性高血压所达到的效益和风险均与剂量呈依赖关系，不首选，该药损害细胞分泌，降低胰岛素敏感性，增加肝糖产生及刺激胰高血糖素分泌，对糖尿病控制不利。现多主张小剂量使用，对糖、脂肪代谢影响较小。吲达帕胺是一种具有钙拮抗和心脏保护作用的高效、利尿降压药，它的作用时间较长，每曰1次2.5mg即可，对糖、脂肪代谢无不良影响，可显著减轻微白蛋白尿，减轻左心室肥厚，降压温和，疗效确切，是一种
7、较为理想利尿降压药。 保钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，不单独应用，常与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生，常用剂量2550mg/次，一曰2两次。安体舒通常用剂量12.525mg，一曰2次。 袢利尿剂的利尿作用最强、最快，也最易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗。 使用利尿剂时应注意上述副作用的发生，以便及时减量或停药。2. 受体阻滞剂的降压作用机制是什么？可分为哪几类？药理学特点有何不同？b受体阻滞剂应用于临床治疗高血压已有30多年历史。b阻滞剂作为最早被WHO确立的一线降压药，其优越性已被多数大规模试验证实，特别是具有选择性1受体阻滞
8、剂作用的第二代受体阻滞剂、兼有1受体阻滞、2受体兴奋及钙拮抗作用的第三代受体阻滞剂的问世，其应用曰趋受到重视。b受体阻滞剂降压机制尚未完全阐明，可能通过减慢心率，减少心排出量而降低血压，另外还可通过抑制肾素释放，阻滞突触前膜b受体使外周交感神经末梢去甲肾上腺素和肾上腺素释放减少等多种途径降低血压。 1978年世界卫生组织提出的高血压阶梯治疗方案，将b受体阻滞剂列为第一阶梯治疗药物，以普萘洛尔（商品名心得安）为代表。1994年世界卫生组织专家组正式提出的五类一线降压药物中，b受体阻滞剂仍被列为一线降压药物。由于普萘洛尔的副作用较大，相继出现第二代b受体阻滞剂，它们有阿替洛尔（商品名氨酰心安）、美
9、托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、比索洛尔（商品名康可）等。除其对支气管与周围血管收缩作用不明显外，其他不良影响依然存在。近10余年来，发现b受体阻滞剂与血管扩张剂联合应用，可使二者的不利影响互相抵消，提高了降压有效率，减少副作用。故将上述两种药理作用结合在一个分子，研制出具有多受体作用或附加作用的b受体阻滞剂，即所谓杂种b受体阻滞剂称为第三代b受体阻滞剂，它们有拉贝洛尔、地来洛尔、塞利洛尔、卡维地洛、氨磺洛尔、阿尔马尔等。目前b受体阻滞剂应用于高血压治疗的多达数十种，均有降低血压的作用，但其副作用不同，并各有其特点。 现已明确b受体阻滞剂能降低患者的血压，并能降低心血管事件的发生率和死亡率
10、。对于合并冠心病，心率较快，高循环动力状态的年轻高血压病患者用b受体阻滞剂可取得较好效果；对曾经有心肌梗死病史者，作为二级预防更有良效；对合并充血性心力衰竭的患者应与强心剂联合应用或慎用；伴有肝功能及中枢神经系统障碍者，选用水溶性较强的b受体阻滞剂，如阿替洛尔；伴肾功能障碍者选用脂溶性较强的b受体阻滞剂如美托洛尔；对糖尿病患者可选用心脏选择性较强的b受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔。 现有的资料尚未证明b受体阻滞剂对高血压患者预防心肌梗死发生是否优于利尿剂。从MRC试验所获得的资料看，似乎接受利尿剂治疗较接受b受体阻滞剂治疗对病人更有益，Hansson认为这个结论的依据是不足的，因为MRC试验中
11、，接受b受体阻滞剂治疗组中176例因心动过缓而退出试验，大量研究表明，心肌梗死后病人接受b受体阻滞剂治疗非常有益，特别是在预防猝死方面，并且在一定程度上心率降得越慢受益越大。所以，在176例病人中，有相当部分的患者，可以从b受体阻滞剂的治疗中获益，这必然影响了利尿剂与b受体阻滞剂疗效间的比较。在SHEP试验中，b受体阻滞剂只是用作利尿剂无效时的替补用药，所以也不能就两者的疗效进行比较，但Hansson同时指出这些试验都使用了b受体阻滞剂来治疗老年高血压，对降低血压及降低心血管等疾病的发病率及死亡率有显著效果。Kendall分析SHEP及STOP试验的结果后认为，在SHEP试验中，猝死是主要的死
12、因，按SHEP治疗方案治疗，可明显地降低卒中的危险性，但对猝死无效。而STOP试验中，不仅卒中的危险性明显地降低，而且猝死的危险性也明显地降低，出现这个结果的原因，Kendll解释为STOP试验治疗组中有80的病人接受了b受体阻滞剂，如美托洛尔等，可有效地降低猝死的发生率。此外，高血压心肌梗死的一级预防试验（Heart Attack Primary Prevention in Hyertension HAPPHY）及美托洛尔在高血压病人中粥样硬化预防试验（the Metoprolol Artherosclerosis Prevention in Hypertension MAPHY）结果表明，
13、美托洛尔与利尿剂氢氯噻嗪及苄氟噻嗪（bendroflumethiazide），在控制血压方面疗效相近，但美托洛尔较利尿剂可更有效地降低高血压所引起的心血管并发症的发生率，美托洛尔可降低30的猝死发生率。由此可见b阻滞剂尤其适用于心肌缺血、老年高血压及猝死的高危患者。 对于b受体阻滞剂能否用于伴高血脂的高血压患者，目前尚存争论。无内源=感活性的受体阻滞剂，不论有无b1受体选择性，均增高TG和VLDL，降低HDL，而不影响TC，具内源性活性的类型即使长期应用亦不影响TC、TG和HDL。普遍认为b受体阻滞剂不能有效地降低血脂浓度，应避免应用于伴高血脂的高血压患者。但也有人提出不同意见，他们认为既然b
14、受体阻滞剂能够预防心肌梗死病人猝死的发生，那么可以认为：其对血脂的不利影响能被预防作用相抵消。且有研究证实，b1受体阻滞剂对脂质和糖代谢的有害作用可能与所用剂量过大有关，减少剂量或停药后在短期内即可恢复正常。 现有的资料表明b受体阻滞剂对高血压LVH的延缓或逆转较弱。最近有学者比较了ACEI和b阻滞剂对并发LVH高血压病人LV重量的影响，按前瞻性随机开放盲目终点研究（Prospective Randomized Open Blinded Endpoint ，PROBE）方案。结果ACEI和b受体阻滞剂降低动脉血压相似，但前者能显著降低左室重量，后者却不能。 此外，b受体阻滞剂单独应用降压疗效并
15、非很理想，如合并使用其它降压药则降压疗效更好。 由于b1受体阻滞剂可产生心动过缓，心力衰竭，加重支气管哮喘，引起糖和脂质代谢紊乱等副作用。因此，伴支气管哮喘、心力衰竭、严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞和周围血管疾病者，应忌用b受体阻滞剂。但对心力衰竭伴快速心房颤动或心房扑动、用洋地黄不能控制心率者，可加用小剂量b受体阻滞剂，以利于控制心室率。 关于b受体阻滞剂的选择，依据1999年WHO降压药物治疗原则，比索洛尔因其半衰期长（1020小时，美托洛尔34小时），谷（T）/峰（P）比值大于70%，故应为首选。下面介绍几种目前常用的b受体阻滞剂。 b受体阻滞剂可分为脂溶性与水溶性二类，前者在肝内代
16、谢、血浆半衰期短如美托洛尔，后者主要以原型从肾脏排出、半衰期长如氨酰心安。美托洛尔：为选择性b受体阻滞剂，无内在拟交感活性与膜稳定作用，半衰期34小时，常用剂量为12.525mg/次，每曰2次。阿替洛尔：为选择性b1受体阻滞剂，血浆半衰期89小时，常用剂量2550mg/次、每曰2次，适于轻至中度高血压患者。比索洛尔：为高度选择性b受体阻滞剂，血浆半衰期1012小时，可维持24小时降压作用。常用剂量510mg/次，每曰1次，可平稳降低血压。拉贝洛尔：为最早发现兼有1受体阻滞及b受体阻滞剂作用的药物，可使周围血管阻力下降，无内在拟交感活性和膜稳定作用，对b受体阻滞剂较对1受体强34倍，血浆半衰期3.34.0小时，一般口服剂量100300mg/次，每曰3次；静脉滴注剂量l2mg/kg，可迅速降低血压，适于高血压急症的治疗，如急性主动脉夹层、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压综合征。地来洛尔：为拉贝洛尔的异构体，其激活周围b受体作用较拉贝洛尔强，而阻断1受体作用则较
