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1、成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名:电话:性别：年龄：填表日期:年月日温馨提示:本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况 的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。否则，会直接影响 您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心!舌象舌体：淡口 红口 淡白口 暗红口 绎口 紫口 青口 嫩口老口胖口肿胀口瘦薄口点刺口裂纹口齿痕口 其他口舌苔：薄口 厚口 腻口 腐口 润口 燥口 剥落口 白口 黄口 灰黑口 少苔口无苔口其他口脉象平口 浮口 沉口 迟口 数口 洪口 细口 弦口 虚口 实口 滑口 涩口 紧口 缓口 结代口 其他口判断
2、结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“ ”处打V7）您当前的婚姻状况：未婚口已婚口离婚未再婚 离婚后再婚 丧偶未再婚口丧偶后再婚您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜 偏嗜辛辣偏嗜热食偏嗜清淡偏嗜油腻 偏嗜炙烤偏嗜咸偏嗜酸偏嗜滋补 口偏嗜冷、凉食喜饮茶喜饮咖啡您的睡眠习惯：早睡早起 晚睡晚起 口早睡晚起 晚睡早起 不规律 生活工作：忙碌紧张口过于安逸，无所事事 一般平常事体育锻炼/运动：口经常运动 一般运动 口缺乏运动 吸烟:不吸或偶尔吸 口经常吸 口1包以上/天 吸烟年口戒烟年饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）
3、不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多饮酒年 戒酒年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口 内打）1. 您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是 否2. 您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：是 否3. （限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：已经治愈了暂时不愿或经济困难 其他（请填写）： 4. 如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“”内 打V,如有其它症状，请在其他项中填写。口冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病口 慢支炎胆囊炎脑血管疾病 慢性肝炎、肝硬化 关节病动脉硬化高脂血症慢性肾炎慢性胃炎妇科疾病肿瘤其他（请填写）：二、不
4、适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的 编号上打V,如有其他症状，请在其他项中填写）（1）精神不振，容易感觉疲劳（2）体虚无力 （3）睡眠差（4）急躁易怒 （5）精神紧张、难以放松（6）焦虑不安（7）头痛（8）关节或肌肉酸痛 （9）腰腿酸痛 （10）颈肩酸痛（1 1 ）记忆力减退 （12）抑郁苦闷、压抑感（13）悲伤易哭（14）情绪低落、对事物缺乏兴趣（15）大便秘结（16）上腹饱胀（17）右肋区隐痛 （18）食欲减退 （19）性欲减退（20） 其他1. 上述20项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些有，请填写最不适的症状（限填 1 2个，不超过2个）：难以分辨哪个症状是最困扰您的问题2. 总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现.反复、持续存 在的总时间：偶尔时间短，一周左右 口 1周一1月左右 1-3个月 口 36个月口 6个月以上3. 上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：基本无影响影响小影响较大严重影响4. 您对自己健康状况的判断： 基本健康 亚健康状态 疾病
