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1、word高血压合理用药指南2015要点 之一1高血压流行与治疗现状1.2基层高血压用药现状我国高血压控制现状极为严峻。2002年的调查结果显示，我国高血压患病知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍处于较低水平。我国社区医疗机构高血压控制率仅为25%，较低的控制率与基层医生的用药习惯、药物选择等也有一定关系。提示，国家和行业组织应进一步有组织、有计划地针对基层医生开展培训，使基层医生能够与时了解和掌握现行指南，提升高血压防治一线医务人员的防治技能。1.3高血压等级医院药物治疗现状我国对不同城市的等级医院高血压或伴糖尿病的患者进展现状以与用药状况的调研的TRIP研究纳入320
2、04例高血压患者，结果显示，全部高血压患者的达标率仅为26.8%，冠心病、糖尿病、肾病与卒中的控制率分别为27.7%、30.0%、25.4%与21.3%。总体血压控制率不足30%，调查发现，在这些高血压患者中，11.7%未承受治疗，69.3%使用单药治疗，30.7%采用联合治疗，其中CCB、ARB是单药治疗中使用最多的药物，但在未达标的单药治疗中增加剂量的很少，联合治疗的比例不足40%，这些都限制了血压的达标率。高血压确实是一种多种因素并存的疾病，血压控制不良与控制率较低在某种程度上与临床药物治疗有关。因此，合理和规化使用降压药物是高血压管理的重要环节1高血压药物分类2.1利尿剂肾小管是利尿剂
3、作用的重要部位，可根据药物作用的不同部位分为以下4类：1碳酸酐酶抑制剂：该类利尿剂作用弱，现已少作利尿药使用。噻嗪类利尿剂：主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。根据分子结构又可分为噻嗪型利尿剂如吲达帕胺、氯噻酮和噻嗪样利尿剂如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪3髓袢类利尿剂：选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。4保钾利尿剂：螺酯通过拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+交换，排钠保钾而产生低效利尿作用；氨苯蝶啶如此直接抑制该段的钠通道而利尿。阿米洛利可抑制该段的
4、H+-Na+交换而排Na+。2.2肾素-血管紧素-醛固酮系统RAAS抑制剂主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3类药物。ACEI降低循环中血管紧素水平，消除其直接的缩血管作用；此外，其降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1-7的产生有关。ARB阻断通过血管紧素转化酶ACE和其他旁路途径参与生成的Ang与Ang型受体相结合，发挥降压作用。肾素抑制剂能够抑制血管紧素原分解产生Ang，降压疗效与ACEI、ARB比拟无优势，应用受限。直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，但目前尚未在我国上市。2.3钙通道阻滞剂根据其化学结构和药理作用可分为两大类：二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌
5、上的L型钙通道，发挥舒血管和降低血压的作用；非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。2.4肾上腺素能受体阻滞剂2.4.1受体阻滞剂通过选择性地与受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放与中枢交感神经冲动等。根据对1受体的相对选择性，受体阻滞剂可分为：非选择性受体阻滞剂；选择性1受体阻滞剂；非选择性、作用于和1受体的阻滞剂。还可分为脂溶性或水溶性，以与具有或不具有在拟交感活性等类型。2.4.21受体阻滞剂通过扩血管产生降压效应。2.5交感神经抑制剂2.5.1中枢性降压药
6、以可乐定和甲基多巴为代表，激活延脑中枢2受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压；因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。2.5.2交感神经末梢抑制药利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑儿茶酚胺。2.6直接血管扩剂代表药物为肼屈嗪，直接扩小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量与肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩剂的出现已很少使用。2用药原如此与规3.1利尿剂利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。以此为根底
7、组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反响、改善依从性，因而受到越来越多的关注。3.1.1分类本指南仅对袢利尿剂、噻嗪类利尿剂以与保钾利尿剂进展阐述。3.1.1.1袢利尿剂临床常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。3.1.1.2噻嗪类利尿剂根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两类，后者持续作用时间更长。噻嗪型利尿剂包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗。噻嗪样利尿剂具有扩血管作用，且为降压的主要作用。3.1.1.3保钾利尿剂分为两类，一类抑制远曲小管和集合管的Na+-H+共同转运体，抑制Na+重吸收并减少K+分泌，其
8、作用不依赖醛固酮。代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺酯和依普利酮。该两类药物利尿作用弱，属于弱效利尿剂。3.1.2用药原如此3.1.2.1主要适应人群利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。1老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年人。2难治性高血压：美国心脏协会AHA2008年发表的难治性高血压诊断、评估和治疗的声明指出：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一
9、，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段，难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要。3心力衰竭合并高血压：高血压伴心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，如此改用或加用袢利尿剂。4高盐摄入人群的高血压：盐摄入12g/d的高血压人群可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因此也可联合应用ACEI或ARB。5其他适用人群：低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。3.1.2.2临床用药须知事项禁忌证：痛风
10、患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反响的可能性。利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的根本药物使用。研究明确，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物如ACEI、ARB或CCB较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反响小，临床获益多。如两种药物联用时血压仍不达标，如此需换用另外两种药物或联用3种药物，此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB与利尿剂联用。严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。3.1.3单药应用
11、与联合治疗方案推荐mg作为初始治疗。假如中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此根底上加用ACEI/ARB或CCB。由于少数患者承受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药24周后检测血液电解质。假如患者无低血钾表现，此后每年复查12次即可。联合应用利尿剂与ACEI/ARB治疗可降低低血钾发生率。痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。3.2钙通道阻滞剂CCB作为抗高血压治疗药物已用于
12、临床多年，其卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今的抗高血压治疗、降低心脑血管疾病发病率与死亡率方面占有重要地位。3.2.1分类3.2.1.1根据与血管与心脏的亲和力分类根据CCB与动脉血管与心脏的亲和力和作用将其分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类。3.2.1.2根据与钙通道亚型的亲和力分类根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同将其分为L型、L/N型或L/T型双通道、与L/N/T型三通道。1L型CCB：二氢吡啶类、苯烷胺类和苯噻嗪类CCB均能抑制L型钙通道的开放，扩外周血管，降低动脉血压。2T型CCB：具有T型钙通道阻滞的CCB可以同时扩出/入球小动脉，降低肾小球压力，作用
13、类似于RAAS抑制剂。3N型CCB：4多通道阻滞剂：同时能阻断L型钙通道与T型钙通道的马尼地平和同时能阻断L、N型钙通道的西尼地平均为双通道CCB，而同时能阻断L、T、N型钙通道的贝尼地平为三通道CCB。3.2.1.3根据药代动力学和药效动力学特点分类将每一亚型的药物分为第一、二、三代。3.2.2用药原如此3.2.2.1适应证CCB降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：1容量性高血压：如老年高血压、单纯收缩期高血压与低肾素活性或低交感活性的高血压患者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。CCB降压作用不受高盐饮食影响
14、，尤其适用于生活中习惯高盐摄入与盐敏感型高血压患者。2合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化与高血压合并周围血管病。非二氢吡啶类CCB的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩血管作用与负性肌力、负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速与合并颈动脉粥样硬化的患者。3.2.2.2禁忌证二氢吡啶类CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证。1二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。2由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性与其对心肌、窦房结功能、房室传
15、导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。3.2.2.3临床用药须知事项1由于CCB扩血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反响小，患者耐受性好，依从性高。2CCB如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作用，应防止用于左室收缩功能不全的高血压患者。3非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。3.2.3单药应用与联合治疗方案推荐3.2.3.1CCB几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率较高。3.2.3.2CCB类药物对代无不良影响，更适用于糖尿病与代综合征患者。3.2.3.3我国临床主要推荐应用的以CCB为根底的优化联合治疗方案包括：二氢吡啶类CCB联合ARB；二氢吡啶类CCB联合ACEI；二氢吡啶
