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1、WORD格式文书一省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改扩建、技改项目主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他 / 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排
2、放量限值(万吨/年)有效期限各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备 注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间五、申请单位
3、需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1建设项目环境影响评价批复文件2. 建设项目竣工环境保护批复文件3污染物排放监测报告（最近一年）4排放污染物申报登记统计表5建设项目试生产（运行）批复文件6申请单位组织机构代码证7工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单9噪声污染防治方案10从事建筑施工的规划许可证11其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（
4、环保部门填报）主办部门意见许可证编号许可证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书二省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声项目类型1、现有项目； 2、改扩建、技改项目主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）主要变更容和原因（可另附页
5、填报）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备 注：废气排污口合计有个，超过3
6、个排污口另附页填报。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1建设项目环境影响评价批复文件2. 建设项目竣工环境保护验收批复文件3污染物排放监测报告（最近一年）4排放污染物申报登记统计表5建设项目试生产（运行）批复文件6其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供1、2、5项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号变更后
7、有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书三省排污许可证年度审核申请审批表 一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系邮政编码法定代表人环保联系人年审年度 年 月至 年 月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1污染物排放监测报告（最近一年）2排污许可证副本3其他备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求与落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况废水废气噪声监测频次其中：超标次数最高超标因子与倍数处罚投诉情况环境行为处罚情况投诉容与处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、容、完成情况）主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日格
