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1、肝癌病人标准护理计划责任编辑：|发布日期：2005-10-28 13:21:48页面功能 【字体：大 中 小】【打印】 【关闭】肝癌分为原发性和继发性两种。原发性肝癌多与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学物和水土因素有关。原发性肝癌早期缺乏特有的症状，多数是通过甲胎蛋白普查时被发现；随着病情发展，临床表现为肝区疼痛，伴食纳差和乏力，消瘦，腹胀，肝肿大。继发性肝癌多是腹部内腔的癌肿转移至肝脏所致。其主要并发症有肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染。治疗原则是早期施行手术切除等。常见术式为肝叶切除，肝部分切除或局部切除。常见护理问题包括：恐惧；疼痛；营养失调：低于机体需要量；有感染的
2、危险；潜在并发症-腹腔内出血；潜在并发症-肝昏迷；知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识。一、 中国医学健康网恐惧 相关因素： 1环境改变。 2手术。 3死亡威胁。 主要表现： 1自诉有恐慌、惊惧、心神不安。 2有哭泣、逃避、警惕等行为。 3活动能力减退，疑问增多。 4心跳加快，血压升高，呼吸短促，注意力分散，易激动，胃肠活动减退等。 护理目标： 1病人能说出引起恐惧的原因。 2病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。 3病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。 护理措施： 1评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。 2加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。 3为病人创
3、造安全、舒适的环境： （1）多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。 （2）帮助病人尽快熟悉环境。 （3）用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。 （4）减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。 4帮助病人减轻情绪反应： （1）鼓励病人诉说自己的感觉。 （2）护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。 （3）分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。 （4）消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。 5帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。 重点评估： 1病人的恐惧症状有无改善或消失。 否正
4、确运用应对恐惧的有效方法。 二、疼痛 相关因素： 1手术切口。 2腹腔内感染。 3引流管摩擦。 4癌症晚期。 主要表现： 1病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛，右肩牵涉痛，或手术切口疼痛。 2变换体位或活动时，引流管牵扯痛。 3表情痛苦或强迫体位。 护理目标： 1疼痛减轻。 2能识别并避免疼痛诱发因素。 3能运用减轻疼痛的方法自我调节。 护理措施： 1观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。 2加强心理护理，给予精神安慰。 3咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。 4妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。 6指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以
5、减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。 7在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。 8教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。 重点评价： 1病人疼痛的程度有否缓解。 2病人药的作用效果及副作用。 3病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法。 三、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1饮食习惯不好。 2恶心、呕吐。 3肝功能减退或损害至消化不良。 4食欲不振，摄入不足。 主要表现： 1病人消瘦，体重下降，贫血貌。 2血红蛋白值下降。 护理目标： 1病人能认识增加营养物质摄入的重要性。 2了解饮食结构，并能接受所提供的饮食。 3营养状
6、况改善，体重增加。 护理措施： 1向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。 2采取增加食欲的措施： （1）选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。 （2）创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。 3进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。 4遵医嘱给予助消化药及护肝药。 5遵医嘱给予营养支持：静脉高价营养（胃肠外营养）、要素饮食（胃肠道营养），其护理参见有关章节。 6定期给病人测体得，了解营养状况。 7监测血红蛋白，必要时可少量输血
7、、白蛋白。 重点评价： 1体重是否上升，营养状况是否有所改善。 2肝功能是否改善，食欲是否增加。 3血红蛋白值是否上升。 四、有感染的危险 相关因素： 1与各种治疗性的置管有关，如腹部引流管、导尿管等。 2营养不良。 3痰液淤积肺部。 4口腔不卫生。 主要表现： 1局部症状：切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现，或腹部出现疼痛，肺部听诊啰音或哮喘中国医学健网2全身症状：体温升高（术后3-5天），脉数，乏力，食欲不振，外周血白细胞计数增加等。护理目标： 1营养改善。 2无感染发生，如切口期愈合，术后72小时体温恢复正常，生命体征平稳等。 护理措施： 1评估引起感染的潜在危险因素，并告之病
8、人等，使其配合治疗、护理。 2加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。 3禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染。 4加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。 5在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。 6保持各引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时拔除切口引流管，以预防腹腔感染。 7嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。 8演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。 9按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发
9、生。 10指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。 11观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高?gt;38持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。 重点评价： 1伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。 2引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。 3生命体征是否持续平衡。 五、潜在并发症-腹腔内出血 相关因素： 1与肝叶切除有关。 2癌肿破裂。 主要表现： 1突发腹部剧痛、失血性休克的表现。 2腹部引流管有活动性血液流出。 3腹腔抽出不凝固的血液。 护理目标： 1病人能讲述并避免引起出血的人为因素。 2病人能了解
10、出血时配合抢救的方法。 3生命体征平稳。 护理措施： 1术前护理：防止癌肿破裂出血。 （1）术前全面检查肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。 （2）术前3天即应肌内注射维生素K110mg，每天2次。 （3）告诉病人避免精神紧张、剧烈活动，防止癌肿破裂出血。音。中国医学健康网（4）让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。 （5）如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。 （6）严密观察生命体征及神志改变。 2术后护
11、理： （1）术后第2天给予半卧位，但要避免过早活动，以免肝断面出血。 （2）监测生命体征，术后每30分钟1次，平稳后每2-4小时1次。 （3）严格执行补液、补血、抗感染治疗。 （4）术后保持肝部引流管通畅，观察和记录引流液色、量和性质，若疑有活动性出血，立即通知医师处理，并做好再次手术的准备。 （5）心理护理：出血时关心和安慰病人，告诉病人不良心理状态可加重病情，不利于止血；帮助病人消除紧张、恐惧心理。 重点评价： 1病人是否了解引起手术前后出血的诱因。 2病人是否掌握自我保护措施。 3腹部引流管是否有鲜血流出。 六、潜在并发症-肝昏迷 相关因素： 1肝功能衰竭。 2肝叶切除。 3肝破裂大出血
12、。 4高蛋白饮食。 主要表现： 1神志不清，胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。 2血氨升高。 护理目标： 1病人能了解饮食结构。 2病人能讲述肝昏迷的诱因。 3 病人能理解预防肝昏迷的措施。 护理措施： 1密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。 2饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。 3绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。 4密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。 5术前3天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水
13、清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。 6半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。 7遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。 8如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输入新鲜血液。 9如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，应按内科肝昏迷护理措施执行。 10术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应给予麸氨酸钾、钠等治疗，谨防肝昏迷的发生。 重点评价：病人的神志是否有异常改变及其改变程度。 七、知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识 相关因素： 1病人从未经历过类似手术
14、。 2信息来源缺乏。 3与文化程度有关。 主要表现：对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。 护理目标：病人表示理解拟定的手术方案，术前准备完善，能说出术后注意事项。 护理措施： 1了解其文化程度，用通俗易懂的语言，向病人讲解手术方式、术前准备，解释手术的过程。 2向病人讲解术后的注意事项： （1）腹腔引流管的护理：腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液，利于肝断面愈合，故切勿脱出。 （2）静脉输液：目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。 （3）术后72-96小时内肠蠕动恢复后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。 （4）胃肠减压：目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀、恶心、呕吐。 （5）术后第2天可取半卧位，但应避免过早活动，以免引起肝断面出血。 （6）定时翻身，有意识地咳嗽和深呼吸，以避免痰液坠积，预防肺不张和肺炎。 （7）疼
