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1、内镜监督检查表医疗机构名称：胃镜：（）条；肠镜：（）条；十二指肠镜：（）条；支气管镜：（）条检查内容检查结果备注、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内1镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开是、否、不同部位内镜的诊疗工作是否分室，上、下消化道内2镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行；是、否、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸4引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施是、否、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房，是否每周5清洁消毒并记录是、否口罩、6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、帽子、防水袖套、手套等防护用品是、否7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度是
2、、否、内镜室工作人贝有无接受消毒技术培训记录或掌握消8毒知识考试记录有、无酒精等是否75%、使用的多酶洗液，2%碱性戊二醛、9建立并执行进货检查验收，索证是否齐全是、否、内镜的数量与接诊病人数相适应情况（记录内镜数10量、日均诊疗病人数、消毒时间）消毒方法及消毒剂名称、检查日前一天诊疗病人数：消毒剂名称：消毒时间：、内镜清洗、消毒、使用记录是否包括病人姓名、内11操作人姓名、消毒时间、清洗时间、镜编号、每天使用前、结束后消毒记录.是、否12、传染病人与特殊感染者所使用的器械是否专门处理是、否13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记是、否、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记1
3、4录是、否15、火菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录是、否、内镜活检钳的无菌效果是否每月进行监测并记录完16整是、否、内镜及附件的清洗、消毒或者火困时间是否使用计17时器控制是、否、空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品18等采样监测是否合格是、否、内镜室内是否每日清洁，湿式清扫，每日进行空气19消毒，有记录是、否、内镜室内是否清洁、整齐，各区域划分明确，标志20明显，有洗手设施是、否、操作时衣、帽是否整洁，操作前后洗手、戴口罩、21每是、否治疗一个病人更换手套、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或22是、否火菌、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用，23有是、否消毒记录、内镜室待用无菌物品有无注明灭菌日期24有、无、内镜消毒槽是否加盖25是、否、消毒槽盛装的消毒剂是否定期更换、有制度或更换26是、否记录、消毒槽盛装的消毒剂是否定期监测其消毒浓度，有27.是、否记陪同检查人：检查人:
