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1、C3.3型骨折包括盂肱关节脱位、肱骨头粉碎骨折，可伴有结节部位的骨折。 许多病例肱骨头都有一定程度的粉碎。这些关节面的碎块需要解剖复位以 及坚强固定，已避免创伤性关节炎。骨折的复位以及复位的维持是很困难 的，并要通过术中影像予以证实。如果预计不能达到满意的复位，应选择 肱骨头置换术。不过，在年轻的患者，还是要尝试骨折重建。应用指征 年轻患者 移位程度不能接受，特别是关节面的畸形 骨质条件良好以及骨块较大优点 可保留肱骨头 可二期再行关节置换术 切开复位有利于盂肱关节的复位缺点患者要放置在正确的体位，以确保上肢 及肩部能自由活动，并允许多方位透视 。如果位置不正确，可能导致手术不成功。三角肌胸大
2、肌间隙入路（前方）可用来处理 几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手 术入路，特别适合翻修手术。1原则头部劈裂的程度C3.3型骨折伴有不同程度的肱骨头碎裂。在粉碎的骨折，头部不能重建的 情况下，应考虑早期的关节置换。如骨折块不是很粉碎，特别在年轻的患 者要尝试重建。下面介绍重建的情况。解剖复位手术的关键是，肱骨头骨折块的解剖复位（无台阶，关节面平整）。 解剖复位过程中的问题是： 视野以及透视机显示的限制 固定肱骨头的内植物选择有限钢板螺钉固定外加张力带缝合 张力带缝线要穿过肩袖处的肌腱以增加稳定性，可配合钢板和螺钉使用, 尤其是在粉碎的骨折，和/或骨质疏松病人。特别是在骨质疏松的情况， 肌腱的
3、强度通常要比骨质本身高，因此，穿过肌纤维的缝线，可以比螺 钉或是穿过骨质的缝线更有把持力。这些附加的缝合通常是固定的最后一步。角稳定钢板与标准钢板比较本节介绍应用成角稳定钢板固定肱骨近端骨折（A）。如果没有这些内 植物，标准钢板也可以。例如，改良的三叶草钢板（B）。目前对于角 稳定钢板和标准钢板，具体的适应症，优缺点都已经明确。有一些证 据表明，角稳定钢板的效果更好。除了固定的类型和技术，复位的质量 ，软组织的处理，以及损伤和病人的特点，都会显著影响结果。没有证 据表明，应用角稳定钢板可以克服这些因素。2复位和临时固定top肩袖处留置缝线肩胛下肌和冈上肌腱最先在肩胛下肌（1）和冈上肌腱（2）缝
4、线。将缝线缝在腱骨结合处 ，这些缝线可以控制骨块，并帮助复位，也可以临时固定大小结节。冈下肌腱接下来于冈下肌腱（3）缝入缝线，如果较为困难，可以牵拉先前缝 合的缝线，帮助置入缝线。根据所选择的入路有所变化。外侧入路时，将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A）为三角肌胸大肌 入路。B）为前方劈开三角肌入路。使用留置的缝线向前牵引冈上肌腱，可以帮助显露大结节和冈下肌腱。在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下 肌腱。然后将预置缝线移除。提示：可以应用大号缝针使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方，能够更好的显露肱 骨头。同样，一个所谓三角
5、肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。常见问题：在骨质疏松的骨块使用复位钳，通常会增加粉碎程度。所 以应该使用缝线来控制复位。以应该使用缝线来控制复位。扩大的显露在肱骨头复位过程中，由于视野以及透视机显示的限制，建议扩大显 露肱骨头以获得更好的视野范围。切开骨折处表面的软组织，并劈开冈上肌腱。备注：如果切口需要向近端延长，应将其延长至冈上肌腱（A）而不 是肩胛下肌腱和冈上肌肌腱之间（B）。这是因为典型的“结节分离 的”四部分骨折，其骨折线位于结节间沟的外侧。头部劈裂的复位首先，尝试用手指或是骨膜剥离器来使肱骨头部的劈裂复位。 在透视机下检查复位情况，并在不同的方位下评估肱骨头的复位。尤 其对于仰卧位的病人
6、，应进行腋位的透视。用2枚克氏针固定复位后的肱骨头骨块。提示： 如果用克氏针去固定肱骨头是不可行的，可以用克氏针将肱骨 头临时固定于关节盂处。 在非常特殊情况下，需要切开复位。可先在体外临时固定好肱 骨头，然后再将其放回去关节盂。 将人工骨放置在肱骨头下方，将有助于提高稳定性。结节的复位如果肱骨头被正确复位，并恢复正确的颈干角，结节可以很容易的 放置于肱骨头的下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌的缝线。并将其系在一起注意：如果克氏针妨碍了结节的复位，可将其拔除。3钢板固定使钢板与肱骨干贴附用3.5mm的双皮质骨螺钉，通过加长孔置入，将钢板贴附在骨干 上。提示1钢板可以微调如果第一枚螺钉只是插入加长孔的中
7、间位置，而不拧紧，就可以微 调钢板的位置，再拧紧螺钉。钢板的正确位置 钢板的正确位置是:1. 大结节顶端下方5-8mm2. 沿着肱骨干轴线3. 稍偏结节间沟后方2-4mm常见问题1：钢板距离结节间沟过近如果钢板位置过于接近结节间沟，将会影响二头肌腱及旋肱前动脉 升支。（图示为钢板的正确位置，稍偏向结节间沟后方）常见问题2：钢板过于靠近肱骨近端。如果钢板的位置过于靠近肱骨近端，会带来两种风险：1. 钢板会撞击肩峰2. 最近端螺钉可能会穿透骨质或无法安全的置入肱骨头内提示2：用克氏针给予钢板临时固定。在置入螺钉之前，可以用数枚1.4mm克氏针穿过钢板上的小孔，将 钢板临时固定于骨质，然后用X线确认
8、钢板的位置。将钢板与肱骨头固定钻孔用合适的套筒给肱骨头螺钉钻孔。不要钻透软骨下骨及进入到肩关节。避免螺钉置入关节内穿过肱骨头的螺钉，可能会严重损害关节盂的软骨。螺钉可以是术中 就穿透肱骨头，也可以是骨折再塌陷的结果。当钻头钻透关节时，会 增加螺钉进入关节内的风险。两种钻孔技术会帮助避免钻透入关节。1、“啄木鸟”钻孔技术（如图）在这种技术中，使钻头前进很短的距离，然后向后拔出钻头，再次前 进。不断重复这个过程，直到能够感受到软骨下骨。要非常小心避免 穿透肱骨头。2、只钻透近侧皮质尤其骨质疏松的情况，只可以钻透近侧皮质。将测深尺推向前方，穿 过周围的骨质，直到感受到软骨下骨。决定螺钉的长度应用测深
9、尺或是较粗的克氏针可以感受到软骨下骨，以确保螺钉能 在肱骨头内部。可以通过触摸或是敲击出声音来证实软骨下骨的完 整性。通常情况下，选择的螺钉要比测量的长度略短。置入螺钉通过模块在肱骨头内置入锁定螺钉。模块可以正确的指引螺钉。尤 其在骨质疏松情况，螺钉可能不会沿着钉道走行。螺钉的数量以及位置：将足够数量（通常是5枚）的螺钉置入肱骨头内。应结合骨质质量及 骨折断端形态，来确定螺钉的数量及位置。在骨质疏松的情况，应 用较多的螺钉。“距位置”螺钉建议在内翻移位的骨折要置入这枚“距螺钉”，尤其是内侧粉碎骨折。 它可以支撑肱骨头内下方，加强了稳定性。小结节的固定如果骨折涉及小结节，可以考虑用拉力螺钉固定。
10、如果有张力带缝合 肩袖时，则没有必要使用拉力螺钉。另一个选择是使用一个或多个可 吸收骨针。如果不确定，可以缝合以后旋转上肢于多个位置，以检查小结节的稳 定性。如果有任何可见或可触及的微动应考虑固定之后，再应用其他 内固定。骨干部置入其他的螺钉置入1-2枚额外的双皮质螺钉于肱骨干可将剩余克氏针移走。在一些病例，可能需要用单独的拉力螺钉、可 吸收的克氏针、甚至将克氏针埋进骨质里面，来保持头部骨折的稳定,4补充张力带缝合top通过钢板上的小孔，用额外的缝线缝合肩袖处的肌腱（肩胛下肌、 冈上肌、冈下肌）。5标准钢板的应用如果没有角稳定钢板，可用标准钢板替代。除了使用的螺钉不同之 外，操作的过程（复位、
11、临时固定以及肩袖的缝合）基本相同。一 个不错的选择是三叶草钢板，可以将其顶部切断，按需要调整外形。 这个钢板允许多枚3.5mm螺钉置入肱骨头内。要知道，角稳定钢板的置入提供了一个更好的固定，尤其在骨质疏 松情况。另一方面，即使角稳定钢板也不能代替良好的手术技巧和 判断力。目前治疗已有进一步改善，包括：骨折分类的细化，血供 的认识，肩袖缝合的应用，使骨折解剖复位。当结合最好的内植物 ，这些方面为达到最好的治疗提供了最好的机会。6结束，检查接骨术利用透视机，在上肢的各个方位，仔细检查准确的复位以及内固定（包括内植物适当的位置和长度）。要确认螺钉没有进入关节内。腋位片在沙滩椅体位，适当的控制C型臂来获得正交的影像，以确认复 位是否满意、固定是否坚强和螺钉有没有进入关节。
