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1、西医儿科学第二单元 新生儿疾病第一节 新生儿黄疸 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别：从黄疸出现时间、持续时间、程度轻重、血清胆红素的性质、进展速度、伴随病证、预后及治疗方面予以鉴别。1. 生理性黄疸 50%90%的新生儿出生后23天出现，其特点是: 黄疸出现时间较晚、持续时间较短、程度较轻、以未结合胆红素为主、均无伴随病证、预后良好，一般不需特殊治疗。 2. 病理性黄疸又叫高胆红素血症出现时间较早或太晚，即出生24小时或36小时即见，或出生后1周或数周出现。 其特点与生理性黄疸正好相反，且多需采用中西医结合治疗。 【复习自测】1、以下哪项不是病理性黄疸的特点 A.出生后24小时内出现 B.黄疸退而
2、复现 C.足月儿黄疸持续超过2周 D.早产儿黄疸持续超过4周 E.结合胆红素不超过26molL （34molL）本题正确答案：E 解析：病理性黄疸结合血红素升高。掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别。1、总胆红素、直接胆红素增高：肝内及肝外阻塞性黄疸，胰头癌，毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等。2、总胆红素、间接胆红素增高：溶血性贫血，血型不合输血，恶性疾病，新生儿黄疸等。3、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都增高：急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬变，中毒性肝炎等。2、患儿，女，24天，因皮肤黄染就诊，患儿系第一胎足月顺产母乳喂养生后第2天出现皮肤黄染，黄疸至今未退。大便正常。体检：KT：3
3、6，一般状态尚可，皮肤黄疸，前囟平坦，心肺正常，脐部正常。神经系统无阳性体征。最可能的诊断为 A.新生儿败血症 B.新生儿脐炎 C.新生儿生理性黄疸 D.新生儿病理性黄疸 E.新生儿颅内出血 本题正确答案：D解析：由黄疸持续时间较长可以判断。第二节 新生儿寒冷损伤综合征一、新生儿寒冷损伤综合征的西医病因病机 （1）寒冷和保温不当：新生儿尤其是早产儿的生理特点是： 体温调节中枢发育不成熟; 皮肤表面相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于失热; 能量贮备少，产热不足; 新生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化。这些特点是发生低体温和皮肤肿硬的重要原因。 （2）
4、某些疾病如严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加，能量摄入不足，再加上缺氧使能源物质的氧化发生障碍，故产热能力明显不足。 （3）多器官损害:低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。二、新生儿寒冷损伤综合征的西医治疗原则 治疗原则: 及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。 第三单元 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染小儿上呼吸道感染的主要病原及临床表现 1. 主要病原：上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒。2. 临床表现（1）一般类型：轻症以鼻咽部症状为主，流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、流泪、声嘶、咽部不
5、适或咽痛。 （2）特殊类型： 疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒。咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有24mm大小的疱疹和/或小溃疡，病程l周左右。 咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7、11型，病程1-2周。以发热、咽炎、结膜炎为特征。多呈高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧结膜炎。 【复习自测】1、小儿上呼吸道感染的主要病因是：A.病毒B.葡萄球菌C.钩端螺旋菌D.流感杆菌E.立克次体正确答案：A解析：小儿上呼吸道感染的病原体90%为病毒。2、小儿上呼吸道感染的临床表现，下列错误的是：A发热，恶寒B鼻塞，流涕C喷嚏D双肺可闻及中细湿啰音E咳嗽正确答案：D解析：小儿上呼吸道感染症状以鼻咽部为主，一般不
6、出现肺及支气管症状。第三节 肺炎一 肺炎的西医病因 常见病原体为病毒和细菌，多由呼吸道，亦可由血行入肺。肺脏病变以充血水肿、炎性浸润为主，肺泡腔内充满炎性渗出物。 二、肺炎的分类方法 ：从病理形态、病因、病程及病情方面分类。1. 按病理形态：分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管肺炎。 2. 按病因：分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌性肺炎、支原体肺炎、原虫性肺炎、过敏性肺炎、吸入性肺炎。 3. 按病程：可分为急性肺炎( 1个月内)、迁延性肺炎(1 - 3月)、慢性肺炎(3个月以上)。 4. 按病情：分为轻症、重症。轻症一般只有呼吸系统症状。重症除呼吸系统受累严重外，尚有其他系统受累
7、，或有先天性心脏病、严重佝偻病及新生儿肺炎。 三、支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点 1. 支气管肺炎 为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。2. 腺病毒肺炎 为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39 以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳。3-5日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。 3. 合胞病毒肺炎 多见于2
8、岁以内，尤以2-6月婴儿多见，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。 4. 支原体肺炎 学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期23周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程1-2周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳，部分病例可有全身多系统临床表现。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。 四、肺炎心衰的诊断标准：心、肝、肺、肾病症
9、。 心率突然加快、呼吸突然加快、烦躁不安，明显发绀，面色苍灰、肝脏迅速增大、 心音低饨，或有奔马律，颈静脉怒张、尿少或无尿。五、病原治疗的抗生素药物选择 抗生素的主要使用原则: 选用敏感药物、早期治疗、 联合用药、 了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学、足量足疗程（用药时间应持续至体温正常后5-7日，临床症状、体征基本消失后3天；葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上）。六、肺炎心衰的西医处理 心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量;减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。常用洋地黄药物制剂用法：西地兰，作用快速，适用于
10、急性心衰。饱和量， 2岁以内 0.03 -0.04mg/kg， 2岁以上0.02-0. 03mg/kg，首次用总量的1/2，加入10%25%葡萄糖液1020mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔46小时1次，于812小时内达到洋地黄化。 【复习自测】1、小儿肺炎按病因分类，下列错误的是：A. 细菌性肺炎B. 病毒性肺炎 C. 大叶性肺炎D. 霉菌性肺炎E. 过敏性肺炎正确答案：C解析：大叶性肺炎为按病理形态分类的。2、关于小儿肺炎合并心衰的诊断要点，错误的是：A 心率突然超过180次/分B 呼吸突然加快，超过60次/分C 脾脏迅速增大D 突然极度烦躁不安，发绀E 心音低钝静脉怒张正确答案：C解析
11、：肺炎合并心衰一般累及心肝肾脏，不会出现脾脏病变。第四单元 循环系统疾病第一节 病毒性心肌炎一、病毒性心肌炎的西医病因：病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎。其中以柯萨奇B3病毒最常见。 二、病毒性心肌炎的临床表现：从病史、症状、查体方面论述。1. 病史：多数前期有呼吸系统感染或肠道感染病史2. 轻症：可有头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸、食欲不振。3. 重症：发生心力衰竭时，可见肝大、浮肿、呼吸困难等；严重者常可突发心源性休克，短时间内造成死亡。 4. 查体：（1）第一心音低钝（2）心动过速或过缓（3）可有奔马律，心包摩擦音，心界扩大，（4）危重病例可有血压下降，两肺出现水泡音，肝脾肿大。
12、 三、病毒性心肌炎的诊断标准1. 主要指标 （1） 急、慢性心力衰竭或心脑综合征。 （2） 奔马律或心包摩擦音。 （3） 心脏扩大。 （4） 心电图有明显心律失常和ST-T改变。 2. 次要指标 （1） 发病同时或1-3周前有上呼吸道感染、腹泻病史。 （2） 有乏力、苍白、多汗、心悸、胸闷、气短、心前区痛、手足凉等症状中至少两项，婴儿可有拒食、发缩、四肢凉，双眼凝视等。 （3） 心尖区第一心音低钝或安静时心动过速。 （4） 心电图有轻度异常。 （5） 病程早期血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶增高。 具有主要指标2项，或主要指标1项、次要指标2项者，临床可诊断为心肌炎。除外中毒性、风湿性
13、心肌炎后，可诊断为病毒性心肌炎。 四、病毒性心肌炎的西医治疗 （1） 休息：急性期卧床至热退后3-4周。有心脏扩大者，休息不少于6个月。（2） 维生素C和能量合剂： 能改善心肌代谢，有利心肌功能恢复，每日1次或隔日1次。 （3） 激素：适用于重症病儿。可改善心肌功能，减轻心肌炎性反应。但病程早期及轻型病例多不主张应用。（4） 控制心衰：常用地高辛、西地兰，剂量用一般常用量的1/2-1/3即可。 【复习自测】1、病毒性心肌炎的诊断标准以下哪项不正确 A.急、慢性心力衰竭 B.心脏扩大 C.心电图示心律失常 D.发病13周前有病毒感染史 E.病程早期血清肌酸激酶同工酶下降 本题正确答案：E 解析：
14、病程早期血清肌酸激酶同工酶增高2、8岁女孩，头晕、乏力、心悸、胸闷、食欲不振一周。患儿2周前曾患上呼吸道感染。体检：面色苍白，心脏听诊心尖区第一心音明显低钝。心电图示心律失常和明显STT改变。血清肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白增高。余未见异常。哪项诊断正确 A.风湿性心脏病 B.先天性心脏病 C.病毒性心肌炎 D.室间隔缺损 E.房间隔缺损 本题正确答案：C 解析：根据症状、心电图、生化指标可诊断。3、治疗小儿病毒性心肌炎，首先要改善心肌代谢，主张大剂量使用 A.维生素A B.维生素B C.维生素C D.维生素D E.维生素E 本题正确答案：C 解析：同时应用能量合剂以改善心肌代谢4、下列哪种检
15、查手段在诊断病毒性心肌炎中最常作 A.螺旋CT B.心脏彩超 C.心电图 D.X线摄片 E.心脏同位素扫描 本题正确答案：C 解析：心电图有明显心律失常和ST-T改变第二节 充血性心力衰竭一、充血性心衰的西医病因 （1） 心力衰竭1岁以内发病率最高；（2） 病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等亦为重要原因。儿童期以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为常见；（3） 营养不良、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏症、电解质紊乱和缺氧等均可引起心衰。二、充血性心力衰竭的临床表现（1）心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。（2）年长儿心衰的症状与成人相似三、充血性心衰的诊断及鉴别诊断1. 诊断 心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。 （1）安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧
