当归四逆汤辨治应用

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1、当归四逆汤辨治应用当归四逆汤中医理论研究 1 当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有很多种，但万变不离其宗的根本是对阳气的耗损和郁闭。 以下举例了较为常见的病因： 素体阳虚，水寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；情绪抑郁，气耗及阳；气血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天受损；起居不调，阴阳失衡。这些病因，都影响到了肝阳的升发疏泄功能，导致了疾病的发生。 2 当归四逆汤证的病机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的伤寒论 ，本书的厥阴篇 351 条原文为： “ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两 （ 去皮 ） 、芍药三两、细辛三两、甘草二两 （ 炙） 、通草二两、大枣二

2、十五枚（ 攀，一法十二枚 ） ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 当归四逆汤被后世医家公认为温经散寒、 养血通脉的代表方。目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，认为血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分，而不是最根本的病机，并没有完整地揭示疾病的病理状态。当归四逆汤证的最基本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态，同时这些病理状态又相互影响，从而加重了病情。下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进行详细分析。 1）病位于厥阴肝经首先，当归四逆汤证的病位在六经中应该定于厥阴病的范畴。原因除了伤寒论中条文位于

3、厥阴篇外，还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的症状：“ 手足厥寒” 。 伤寒论中对厥逆的病机是这样解释的：“ 凡厥者， 阴阳气不相顺接便为厥。 厥者， 手足逆冷是也”意思是因为阴阳气不相顺接，阳气不能顺利运转通达四末，故发为手足厥寒。阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的特点。厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范畴。由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的表现，也有阴血亏虚的表现，阴不足以纳阳，阳不足以入阴，阴阳气不相顺接，故发为厥逆。此病机特点符合厥阴病的特点，所以当归四逆汤的病位应该定于厥阴病。如清代尤在泾在伤寒贯珠集 中就将当归四逆汤

4、之归于 “ 厥阴温法十条 中。 其次，在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应该属于足厥阴肝。这是由脏腑的特性决定的， 黄帝内经有言： “ 阳受之则入腑，阴受之则入脏” ，这说明了不同脏腑对邪气的易感性的区别。手厥阴心包经虽然不属于六腑，但是它同样具有多火多热的特点，容易感受火热之邪；足厥阴肝作为阴脏之一，则容易受到阴寒之邪的入侵。刘渡舟认为： “ 寒厥属脏病为多。 当归四逆汤作为治疗寒厥的代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的症状，所以病机定位于足厥阴肝。除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分。虽然经络与脏腑联系密切，但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。

5、通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述，认为疾病主要影响的还是厥阴肝经，同时脏腑也有轻度的病变。郑重光指出： “ 手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表药耳。 ” 其所述厥阴伤寒之外证，病在经表，意为经证。脏腑方面， 医宗金鉴认为，本证乃厥阴脏厥之轻证。就临床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多出现于肝经的循行位置，如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。由此可知，本证病在经络，当无疑义。然经络脏腑相互联属，经络之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变。如当归四逆汤证患者可能会出现精神疲倦、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等症状，这些是肝脏阳气亏虚的表现。根据脏病和经

6、病来区分病邪的深浅和轻重，只是一个相对的说法，并无严格的定义。脏腑和经络，本来就是密不可分的。厥阴肝经的病邪留滞时间长了，必然会传入脏腑，所以当归四逆汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应该随证加减治之。 2）定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉，而侵犯经脉的病邪为寒邪。从临床上来看，本病大多起病的诱因都与感受寒邪有关， 而疾病的主要症状也有疼痛、 麻木、手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现，正如素问举痛论所云： “ 寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则不通 。 历代医家也对此多有论述，如柯韵伯 伤寒来苏集日：“ 此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因厥阴主肝， 为血室也

7、。 ” 从柯氏 “ 此方用桂枝汤以解外” 的表述中可以推断出，他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生的。陈亮斯在伤寒论辩证广注中寒脉证中日： “ 此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则已入营气之中。 吴坤安在伤寒指掌中说： “ 凡伤寒手足厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可遽温其里，当归四逆汤主之。 ” 综上所述，当归四逆汤证的病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气血流通不畅。 3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的表现。尤在泾伤寒贯珠集云： “ 手足厥寒? ? 脉细欲绝者，血虚

8、不能温于四末。并不能荣于脉中也。夫脉为血之府， 而阳为阴之先， 故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。 ” 文中可看出，他认为当归四逆汤证是因血虚失养所致。在伤寒论本方原文也可以看出，之所以表述为“ 脉细欲绝” 而非“ 脉微欲绝” ，是因为微者，阳虚之象，细者，血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉，导致脉道空虚， 表现为脉细弱。 正如 灵枢邪客篇 所言： “ 营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。 ” 当归四逆汤证的病机定性之一，为营血亏虚，不能充盈血脉， 输布全身， 润泽和温阳四肢、 肌表、 五脏六腑。4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血瘀的症状，比如面色

9、晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血。正如素问调经论日： “ 血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。 ” 血得热则行，得寒则凝，故寒凝是血瘀病机形成的重要原因。 此外， 血虚也会导致瘀血的形成，因为血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀。反之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛除。4）定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述，多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在。笔者认为，阳虚在当归四逆汤的病机。部分古代医家对此也有所论述，成无己解释其病机为“ 阳气外虚，阴血内弱”

10、 。钱磺认为， “ 本证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细欲绝。而伤寒方论则日： “ 手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至。脉之虚细，本是阳气衰微，而阴血更为不足 。 虽然钱氏和 伤寒方论 论述阳虚和血虚的侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同时存在的病机。 3 肝阳虚在病机中的重要性综上文所述，当归四逆汤病机主要定位于厥阴肝经，所以阳虚的病机也主要表现在肝阳虚，也就是肝的功能方面降低。许多医家片面地认为： “ 肝常有余” 、 “ 肝无补法” ，认为肝为多气多火之脏，不可能出现肝阳虚或肝气虚的情况。

11、然而五脏皆有阴阳，肝脏也不例外，早在黄帝内经就提出： “ 肝气虚俭则恐， 实则怒 ， 说明古人已经意识到肝也是会出现阳气不足的情况。肝体阴而用阳，所谓“ 用” ，就是指肝以阳气为功能。肝阳虚、肝气虚性质相同而程度有别，两者都是代表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气不足为特征，阳虚为肝脏阳虚寒凝为特征，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极。既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态，那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢?下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别进行论述。 1）肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代谢的重要

12、场所。早在素问六节脏象论就有所论述：“肝者， 罢极之本， 魂之居也， 其华在爪， 其充在筋， 以生血气。 ”张介宾对此注解云： “ 肝属木 ? ? 为发生之始， 故以生血气。 ”本草经解草部上记载：“肝者，敢也，以生血气之脏也”：又如张氏医通诸血门云：“气不耗，归精于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血” 。肝阳是肝的 功能强弱的体现，故肝阳充足，生发有力，则新血生成源源 不绝；如肝阳亏虚，新血生成停滞，则导致血虚。 2）肝阳主祛除瘀血肝，与春气相通。 素问四气调神大论说：“ 春三月，此谓发陈。 ”“ 发陈” 就是指新事物的产生与旧事物的破灭。故肝阳的作用，除了生发新血，也有祛除瘀血的功能。方药

13、中在辨证论治七讲中说： “ 人体的气血能够得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是因为人体中有疏泄作用的原因，这个作用中医学划属于肝。 ”瘀血就是阻滞气血运行的主要废物，故肝阳的疏泄功能推动了瘀血的祛除。 反之， 如果肝阳亏虚， 则瘀血不能及时清除。3）肝阳可防御寒邪肝主卫外，是其最主要的功能之一。从其得名的历史就可说明，敦煌医书残卷明堂五脏论一卷有“ 肝者，干也” 一语， 说文解字亦有“ 肝谓之干之说” ，考尔雅释言云： “ 干，扦也，即相卫也” 。故从古人命名脏腑时，就已经强调了肝的卫外功能。素问灵兰秘典论日： “ 肝者，将军之官，谋虑出焉” ，其把肝比喻成国家之将军， 而将军的职责

14、为保卫祖国。 张介宾注 黄帝内经日： “ 肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外” 。故肝阳充足，则卫外坚固，寒邪无以侵袭。 4）肝阳主温通经脉元气产生于肾，通过肝阳的疏泄作用而生发运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表。张锡纯在医学衷中参西录 中指出： “ 人之元气， 根基于肾， 而萌芽于肝。 ”可见，阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉。诚如周学海所说： “ 凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之， 始能调畅而不病。”四圣心源 妇人解云：“木性喜达，木气条达，故经脉流行，不至结涩。 唐容川日： “ 肝属木， 木气冲和条达， 不致遏郁， 则血脉得畅。 故肝阳充足，则经脉畅通，寒邪无法凝

15、滞。 4? 其他病性之间的关系 1)血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有密切的关系，血瘀能加重血虚，血虚也能加重血瘀。唐容川在血证论中提出： “ 旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也 “ 抑思瘀血不行， 则新血断无生理” “ 盖瘀血去则新血已生， 新血生而瘀血自去矣 。 一方面， 瘀血能阻碍新血的化生。当瘀血祛除，则经脉通畅，血液才能顺利流动，脏腑得到滋润，生化气血能力增强；新血产生之后，经脉气血充盈，气血快速的流动也有助于瘀血的祛除。 2)寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流动缓慢，部分脏器、经络和四肢肌表供血不足，导致血虚；反之，由于血载阳气，在血虚情况下，阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器官，从而达到温煦的作用，故容易产生寒凝。3)寒凝与血瘀的关系寒凝使血液流动缓慢，凝滞在脉中，故产生血瘀；血瘀又反过来影