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1、 附件一：贵州省公路水运工程工地试验室备案登记资料申请单位：四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古 高速公路项目经理部TJ8分部工地试验室（盖章）申请时间： 2015 年 4 月 16 日贵州省交通建设工程质量监督局制填 写 须 知一、本登记资料适用于贵州省公路水运工程施工单位、监理单位及建设（业主）单位所设立的工地试验室备案登记申请。二、登记资料中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。三、登记资料统一采用A4尺寸纸张，内容除注明手签外均须打印。申请单位对填写内容的真实性与可靠性负责。对报送虚假资料、不落实整改或拒不整改的工地试验室，取消其备案资格，并将其相应行为计入当年母体试验检
2、测机构及授权负责人信用评价，上报相关管理部门。四、登记资料施工单位、驻地监理办、中心试验室、总监办、项目业主、项目交通质监机构、备案交通质监机构各留存一份（如总监办由建设单位组建，由项目办确定总监办是否留存）。目 录1、 成立工地试验室的申请及批复文件；合同复印件或委托书（如为委托第三方检测机构成立的）。2、 公路水运工程工地试验室设立授权书（附件一表1）3、 公路水运工程工地试验室备案登记表（附件一表2）4、 工地试验室组织机构框图5、 工地试验室平面布置图6、 工地试验室在岗人员职称证、学历证、身份证、检测证书复印件、网上注册截图7、 母体检测机构等级证书正、副本复印件，如为第三方检测机构
3、成立的，应附计量认证证书正、副本复印件8、 母体试验检测机构对工地试验室的管理程序、管理办法9、 工地试验室主要工作制度和管理制度（包括如下内容但不仅限于）（1） 试验室工作职责（2） 主要岗位人员工作职责（3） 试验检测人员管理制度（4） 试验检测仪器设备（参考标准、有证标准物质）管理制度（5） 样品管理制度（6） 化学品（试剂）管理制度（7） 环境管理制度（8） 标准、文件管理制度（9） 试验检测记录、报告管理制度（10） 试验检测工作程序及质量管理制度（11） 外委试验管理制度（12） 档案资料管理制度（13） 不合格报告管理制度（14） 检测事故分析报告制度（15） 成立分场所时的管理
4、制度10、 试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录11、 试验检测频率台账格式及内容12、 工地试验室执行的标准、规范、规程清单（应有编制、审批人签字）13、 核查意见；注：各序号内容应填写对应页码；如内容较多，可另成册。附件一表1：公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 四川公路桥梁建设集团有限公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部 工程建设的需要，决定设立 四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ8分部 工地试验室，授权启用试验室检测印章：（四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部工地试验室），授权 李盛 同志为试验室负责人（检测工程
5、师证书编号： （公路）检师1352248C ），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为：一、土：颗粒级配、界限含水率、最大干密度、最佳含水量、CBR、比重；二、集料：颗粒级配、针片状颗粒含量、压碎值、集料含泥量、砂当量、密度、吸水率、含水率、泥块含量、亚甲蓝值MBV、矿粉亲水系数；三、岩石：单轴抗压强度、含水率、密度、毛体积密度、吸水率；四、水泥：密度、比表面积、凝结时间、安定性、胶砂强度、标准稠度用水量、胶砂流动度、细度；五、水泥混凝土、砂浆：抗压强度、配合比设计、坍落度、含气量、混凝土凝结时间、抗渗性、表观密度、抗压弹性模量、砂浆稠度、分层度；六、无机结合料稳定材料：粉煤
6、灰细度；七、钢筋（含接头）：抗拉强度、屈服强度、伸长率、冷弯；八、路基路面：厚度、压实度、平整度、弯沉、几何尺寸；九、地基基础、桩基：地基承载力、地表沉降；十、结构混凝土：强度、碳化深度、表观及内部缺陷；十一、锚杆：拉拔力；授权有效期：2015年04月15日至2017年05月01日。授权机构等级专用标识章： 计量认证标识章：检测机构：四川智通路桥工程技术有限责任公司 （章） 授权机构负责人签字： 年 月 日授权负责人签字：年 月 日注：1、本授权书请据实填写，以作为工地试验室开展项目及参数的依据，如有不实，交通质监机构应督促母体试验检测机构重新授权。2、授权开展的试验检测项目及参数按等级标准中
7、项目及参数顺序及母体实际授权参数填写。附件一表2:公路水运工程工地试验室备案登记表一、 工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称四川智通路桥工程技术有限责任公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部工地试验室合同金额（万元）42000项目业主单位贵州江习古高速公路开发有限公司联系人熊佶电话0851-22732780工地试验室设立单位四川智通路桥工程技术有限责任公司联系人董武斌电话028-61358072母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称四川智通路桥工程技术有限责任公司等级及编号综合乙级公路川GJC乙048计量认证编号2014230215P法人代表董武斌联系方式028-61358072行政负
8、责人董武斌联系方式028-61358072技术负责人张艳丽联系方式028-61358072质量负责人李颖联系方式028-61358072工地试验室情况工地试验室详细地址贵州省遵义市习水县温水镇罗汉村四川公路桥梁建设集团有限公司江习古高速公路项目经理部TJ4分部电话/传真/邮编564699E-mail/持试验检测人员证书总人数6持试验检测工程师证书人数2授权负责人姓名李盛试验检测用房总面积（m2）264证书编号（公路）检师1352248C联系方式15123159432注：本表应附一份电子文档与备案登记资料同时报送项目交通质监机构及备案交通质监机构。 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共
9、页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注一土工1颗粒继配公路土工试验规程JTG E40-2007公路路基施工技术规范JTG F10-2006电热鼓风干燥箱、摇筛机、天平、标准筛JXGTJ8-039、053、066、040、罗彭霞2液塑限公路土工试验规程JTG E40-2007公路路基施工技术规范JTG F10-2006液塑限测定仪、天平、电热鼓风干燥箱JXGTJ8-036、064、039罗彭霞3最大干密度、最佳含水量公路土工试验规程JTG E40-2007公路路基施工技术规范JTG F10-2006多功能电动击实仪、电热鼓风干燥
10、箱、天平、电子秤、脱模器JXGTJ8-035、039、064、066、037罗彭霞4承载比（CBR）公路土工试验规程JTG E40-2007公路路基施工技术规范JTG F10-2006多功能电动击实仪、承载比CBR试验仪、测力环、百分表JXGTJ8-035、042、038、044052罗彭霞二集料1颗粒继配公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011试验筛、摇筛机、天平、电子秤、电热鼓风干燥箱JXGTJ8-055、057、053、063、067、061罗彭霞 第 页 共 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设
11、备名称设备编号主要操作人员备注2压碎值公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011石子压碎指标测定仪、砂子压碎指标测定仪、压力机、电热鼓风干燥箱JXGTJ8-059、060、069、061罗彭霞3针片状颗粒含量公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011针片状规准仪、标准筛、天平、电子秤JXGTJ8-058、055、063、067罗彭霞4含泥量公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011电热鼓风干燥箱、电子秤、标准筛JXGTJ8-061、067、057罗彭霞5泥块含量公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011电热鼓风干燥箱、电子秤、标准筛JXGTJ8-061、067、057罗彭霞6表观密度公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011浸水天平、电热鼓风干燥箱、标准筛JXGTJ8-063、061、055罗彭霞7堆积密度公路工程集料试验规程JTG E42-2005公路桥涵施工技术规范JTG/T F50-2011电子秤、电子台秤、电热鼓风干燥箱、容量筒、天平、JXGTJ8-067、068、061、054、063罗彭霞三石料
