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1、等级医院评审标准基线调查评 审 标 准评 价 要 点基线调查一、行政1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理
2、人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【C】1. 符合。2. 不符合：（1）编制床/人1：1，【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记
3、床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实
4、验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称30%。1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗
5、服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【C】1.
6、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害易损性分析，明
7、确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急
8、反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.6.4 根据府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达
9、标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性
10、心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C】1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进
11、的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.5.7 对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设
12、与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【C】1.医师人数与床位数之比应当为0.31以上。2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。3.护士人数与床位数之比应当为0.61以上。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。【B】符合“C”，并人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。6.1.1 依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.1.1.1院
13、及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。【C】1.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。3.医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。【B】符合“C”，并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。【A】符合“B”，并1.无未经卫生行政部
14、门审批的“中心”或“研究所”等机构。2.无对外出租、承包科室及“院中院”。6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。6.1.4 按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。6.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。【B】符合“C”，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。【A】符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。6.1.5 有完整的医院管理的
