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1、宫颈癌检查登记表精品资料宫颈癌检查个案登记表编号： - - - 姓名：年龄：联系电话：文化程度： 1. 小学及以下 2.初中 3. 高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉2. 其他身份证号：住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况症状性交出血无有白带异常无有周期持续时间 天/周期天月经情况末次月经年月日绝经否是，绝经年龄目前使用避1.未避孕 2.避孕套3. 避孕药（ 年） 4.宫内节育器（年）孕方法5. 其他避孕方法孕产史孕次 分娩次以往是否接受过宫颈癌检查1.是三年内三年以上 2.否宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性无有如有，请注明：既往史CIN无有如有，请注明：
2、无有如有，请注明：宫颈癌生殖道感染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史无有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 2精品资料（二）妇科检查外阴1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹6.肿物 7.其他：阴道1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹6.肿物7. 其他：分泌物1.正常 2.异味 3.血性 4.脓性 5. 泡沫样6. 豆渣样 7. 其他：子宫颈1.正常
3、2. 触血 3. 息肉 4. 糜烂 5. 菜花样 6. 其他：子宫1.正常2.大小（正常、如孕周） 3.肿物（大小、性状、位置）4.脱垂 5.压痛 6. 其他附件（盆腔）1.正常 2.压痛（左、右） 3. 肿物（左右）（大小、性状、位置） :5.其他分泌物检查1.清洁度（度、度、度、度）2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加德纳菌5.线索细胞6.其他1.未见异常妇科检查临床诊2.异常：断 滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣 子宫肌瘤 宫颈炎 其他，请注明检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI ）醋酸染色后肉1.未见异
4、常（无颜色变化）2.异常或可疑癌眼观察（ VIA）（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼1.未见异常（染成深褐色）2.异常或可疑癌观察（ VILI ）（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症需做阴道镜检1. 是2.否查检查机构：检查人员：检查日期：年月日（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方1. 巴氏涂片 2.液基 / 薄层细胞学检查3.其他 :式巴氏分级1. 级 2. A3.B 4.级 5. 级 6. 级TBS分类诊断标准1. 未见上皮内病变细胞和恶性细胞2. 未明确意义的
5、不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 3精品资料3. 不典型鳞状上皮细胞 - 不除外高度鳞状上皮内病变（ ASC-H）4. 低度鳞状上皮内病变（ LSIL ）5. 高度鳞状上皮内病变（ HSIL）6. 鳞状细胞癌（ SCC）7. 不典型腺上皮细胞（ AGC）8. 不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9. 宫颈管原位癌10. 腺癌仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 4精品资料需做阴道镜检查1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）阴道镜检查接受阴道镜检查1. 是（跳至“阴道镜检查评价”）2. 否未接受检查的原1 拒绝检查；因2 失访；3 其他原
6、因阴道镜检查评价1.满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常低度病变 高度病变 可疑癌其他，请注明需做组织病理检1.是 2.否查检查单位：报告人员：检查日期：年月日（六）组织病理学检查组织病理学诊断1. 未见异常2. 异常炎症CIN1CIN 2CIN3原位腺癌（ AIS）微小浸润癌（鳞癌腺癌）浸润癌（鳞癌腺癌）其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断1未见异常2异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）（1）CIN1（ 2） CIN 2 （ 3） CIN3 （ 4） 原位腺癌（ AIS）（5） 微小浸润癌（鳞癌腺癌）（6） 浸润癌（鳞癌腺癌）（7）滴虫性阴道炎（ 8）外阴阴道假
7、丝酵母菌病（9）细菌性阴道病（10）外生殖器尖锐湿疣（11） 子宫肌瘤（12）宫颈炎（ 13）其他，请注明诊断机构：诊断人员：诊断日期：年月日治疗情况仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 5精品资料接受宫颈病变治疗： 1. 是 2.否仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 6精品资料宫颈癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16 位，第16 位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2 位、地市编码2 位、县区编码2位； 7 8 为乡镇 / 街道编码 2 位， 911 为行政村 / 居委会编码 3 位；第 1216 位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/ 村内检查对象的顺序编码）。例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000 名检查对象编码可设为210502-01-001-01000 。行政区划代码街道编码居委会编码检查对象顺序编码辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第 1000 名检查对象第 16位第78位第 911位第 1215 位210502010010100
