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1、福建省气瓶充装许可申请书申请单位：充装地址：申请类别：（首次、换证、增项、更址）申请日期：福建省质量技术监督局 制申请单位基本情况单位名称通讯地址充装地址充装场地面积 m2邮政编码 所在设区市所在区(县)法定代表人（负责人）手机号码营业执照注册号组织机构代码所属行业企业类型固定资产 万元注册资金 万元技术负责人总人数联系人手机号码固定电话传真号码建设工程规划许可证号消防验收意见书编号环保部门意见书编号行政主管部门批复文书编号取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期 申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号气瓶品种充装介质类别充装介质名称充装介质参数
2、原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量与安全，接受监督管理。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公章） 年 月 日注：(1)气瓶品种：按照申请的具体充装项目分别填写“无缝气瓶”、“焊接气瓶”、“液化石油气钢瓶”、“溶解乙炔气瓶”、“车用气瓶”、“低温绝热气瓶”、“缠绕气瓶”、“非重复充装气瓶”、“特种气瓶”。 (2)充装介质类别：填写
3、“永久气体”、液化气体、溶解气体、液化石油气、标准沸点小于或等于60的液体。 (3)充装介质名称，填写申请充装的所有介质； (4)充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。管理、操作人员情况序号岗位项目姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目有效期1站长2技术负责人3安全管理员4检查员5检查员6充装员7充装员8化验员9辅助人员注：“岗位项目”是指在质量保证体系中担任责任人员的项目，“作业项目”是指持证人员所持有证书中的具体项目等。站用特种设备安全管理情况序号特种设备名称使用登记证号检验结论下检日期备注主要充装设备和化验仪器情况序号设备仪器名称型号或规格制造单位数量完好情况气瓶安全管理情况气瓶品种型号数量签约气瓶定检机构核准项目核准证编号年度监督检查及守法情况气瓶数字化建设情况年 度监督检查结论守法情况设区市质监局特种设备安全监察机构确认意 见 （安全监察专用章）年 月 日提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或者页数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10备 注单位主管部门意见主管部门负责人：日 期： （单位公章) 年 月 日受理机关意见受理编号：负责人：日 期：（行政许可专用章）年 月 日 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
