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1、护理专业生产实习个案护理报告学生姓名：专业资料指导老师：实习医院：临床科室：完成时间：文题：高血压患者的护理一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过 200 。）高血压是最常见的心血管病， 是全球围的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004 年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18 岁及以上居民高血压患病率为18. 8% ，估计全国患病人数超过 1.6 亿。与 1991 年相比，患病率上升31% ，患病人数增加约7 000 多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂
2、化。在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。二、评估Part1患者基本情况专业资料患者姓名：年龄： 60性别： 男入院时间： 2014-9-24体重： 60Kg身高： 174cm体重指数：19.8入院方式：步行饮食（医嘱）：低盐低脂饮食护理级别（医嘱）：级入院诊断：高血压级主诉：头痛 2 年，再发加重 1 月当前医疗诊断和现病史：诊断： 1 高血压级，高危2 高血压肾病3 双下肢动脉粥样硬化现病史：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视， 近日症
3、状加重，于宜都市第二人民医院治疗， 诊断为“偏头痛，高血压病 2 级，高危组”，服用拉平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。既往史（日期）：一般情况：良好，疾病史：呼吸系统症状：无，消化系统症状：无，泌尿系统症状：于宜都市第二人民医院查尿蛋白（+ ），24 小时蛋白定量示：于宜都市第二人民医院，血糖 6.8umol/L, 甘油三酯 1.89mmol/L, 神经精神症状：无，生殖系统症状：无，传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病史，其他：无特殊，预防接种史：按计划进行接种，手术史：否认手术史，外伤史：否认外伤史，验血史：
4、无，过敏史：青霉素过敏。专业资料家族史：父亲：健在，其他：否认家族中有遗传性及传染性疾病；患者所患疾病的病理生理及临床表现：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重。Part 2身体评估生命体征（时间： 16:38:14）体温：36.6 脉搏：57 次/ 分 呼吸：20 次/ 分血压： /86mmHg以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：一般整体外观（）：皮肤（）：头颈部，包括眼、耳、鼻（）：呼吸系统（）：心血管系统（ ）：升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒功能降低。双
5、侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。神经系统（ ）：分泌系统（）：甘油三酯1.89mmol/L泌尿系统（）：尿蛋白（+ ）， 24 小时蛋白定量示：160mg/dl腹部（）：胃肠道（）：淋巴系统（）：专业资料肌肉、骨骼系统（）：行为和精神（）：Part 心理社会特征（1）婚姻状况：已婚（ 2 ）社交：良好（3 ）家庭关系：良好（ 4 ）宗教信仰：无（ 5 ）心理状况：患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。Part 4 自理能力评估（在相应括号打钩）ADL 项目完全依赖需要极大帮助需
6、要部分帮助完全独立（ 1）修饰（洗脸、梳头（）（）（）（ ）刷牙、刮脸）（ 2）洗澡（）（）（）（ ）（ 3）进食（）（）（）（ ）（ 4）如厕（）（）（）（ ）（ 5）穿衣（）（）（）（ ）（ 6）大便控制（）（）（）（ ）（ 7）小便控制（）（）（）（ ）（ 8）上下楼梯（）（）（ ）（）（ 9）床椅转移（）（）（）（ ）（10）平地行走（）（）（）（ ）三、各项检查、检查结果及临床意义专业资料1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒功能降低。长期血压升高导致。2 、尿蛋白（ + ）， 24 小时蛋白定量示：160mg/dl肾小球滤过功能降低，高血压肾病
7、3 、甘油三酯1.89mmo轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“ 血稠 ” ，即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化4 、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。四、目前用药药物剂量、剂型药物类别用药原因主要副作用注意事项（商品名、药品名）途径、次数和作用硝苯地平控释片片 剂30mg处方药，高血压引起血压明检低测肝功（拜新同）口服 bid降压，扩显降低能，注意压时管药量，预防肠根阻，避光保存丹参川芎嗪注射20ml静 滴处方药，头痛抗血小板，扩控制滴速， 糖液（恤彤）qd用于闭塞冠状动脉
8、尿病慎用， 如性脑血管有结晶，加热疾病溶解后使用血栓通冻干粉针0.9静滴处方药，活血祛瘀， 通尚不明确禁用脑溢血qd脉活络急性期，禁用对酒精，人专业资料参，三七过敏4mg口 服强效和长降低外周血头痛、眩晕、用药前应检培哚普利（雅施qd效的血管管阻力，心输疲乏嗜睡、恶测血压、血电达）紧素转换出量和心率心、咳嗽解质血尿素酶抑制剂不变氮和血肌酐，肾功能障碍或白细胞缺乏的患者在最初 3 个月应每 2 周检查白细胞计数及分类计数 1次，尿蛋白检查，每月 1 次。对多种药物联用的患者，应严密监测血红蛋白和肾脏指标。专业资料五、护理记录日期时间护理记录签名测随机血糖： 6.8u mol /L, 对患者行入院
9、宣教， 介绍病房环2014-9-2616:40境，规章制度患者表示理解并配合。测血压 138/87mmh g，生命体征均正常，告知患者注意休息。2014-9-2617: 10患者表示理解并配合。给病人做晨间护理，告知患者主治医生和教授查房时间患2014-9-277 ：30者表示理解并配合。给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关治疗2014-9-278 ：00作用知识。患者表示理解并配合。给病人进行静脉输液， 测量病人血压 130/85mmHg 。患者2014-9-279: 00表示理解并配合。2014-9-2710:00测量病人生命体征T:36.4 ， P:78 次/ 分， R:20
10、次/ 分输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示2014-9-2711:50理解并配合。测量病人生命体征T:36.5 ， P:76 次/ 分， R:20 次/ 分，2014-9-2714:00大便已解，头痛状况已经得到缓解。2014-9-2715:00测量血压 138/88mmHg 。2014-9-2716:40为病人讲解高血压相关知识，日常饮食注意事项，低盐低专业资料脂治疗饮食。表示理解并配合。2014-9-287:30给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。2014-9-28给病人进行静脉输液， 测量病人血压 135/85mmHg 。患者
