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云南省娱乐服务场所治安立案登记表立案编号： 辖区公安分局： 辖区派出所： 娱乐服务场所名称（必填） 经营地址：（必填）联络电话（必填）传真邮政编码经济类型国有全资 集体全资 股份合作 联营 有限责任（企业）股份有限（企业） 私有 其他内资 港、澳、台投资 国外投资娱乐场所类型（必填）歌舞娱乐场所（夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅）游艺场所 其他娱乐场所桑拿 洗浴 按摩场所美容美发 足浴场所 其他服务场所营业执照发证编号（必填）营业执照发证机关（必填）企业组织机构代码（必填）营业执照登记日期（必填）开业时间 （必填）停业时间经营范围 （必填）经营面积（平方米）法人姓名 （必填）身份证号码联络电话经营负责人姓名（必填）身份证号码联络电话从业人员总数（人） （必填）其 中管理人员保安人员服务人员消费者数量（人） （必填）包厢数量（间）治安级别A级 B级C级 待定包厢（间）内与否设置隔断与否设置内锁门窗与否透明亮度疏散通道安全出口设置状况消防设备配置状况与否配置安检设备有 没有安装监控 设施状况已安装探头 个，安装部位：安装信息化系统状况派出所 核算状况核算人签名： 年 月 日治安大队 核算状况核算人签名： 年 月 日注：娱乐场所经营许可证复印件、场所平面图等复印件请粘贴在本页背面。
