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1、内分泌糖尿病1.1型糖尿病： 该病特点多为青少年起病，有家族遗传史，自发酮症酸中毒倾向，服用磺脲类药物无效，有多种自身抗体，而该患者无上述症状，故目前不考虑该诊断2.继发性糖尿病： 继发性糖尿病： 多为内分泌病症，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤分别因为生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多对抗胰岛素而引起的继发性糖尿病，需行生长激素、皮质醇、儿茶酚胺检查以排除。目前本病无依据。3.慢性胰腺炎：本病患者常因胰腺组织被破坏、胰岛功能障碍而出现糖耐量异常甚至糖尿病，但本病除血糖高外，尚有慢性胆囊炎病史，长期上腹不适或隐痛，脂肪泻，黄疸等，查体左上腹或脐上可及肿块伴压痛，血、尿淀粉酶升高，胰腺外分泌
2、功能试验异常。4.脂肪萎缩性糖尿病： 本病呈常染色体隐性遗传，特点：严重胰岛素抵抗，胰岛素抗药性糖尿病，一般不伴酮症酸中毒，皮下、腹腔内、肾周围脂肪萎缩，伴肝脾肿大，可发展为肝硬化、肝衰竭，皮肤黄色瘤、高甘油三酯血症，有明显家族史，女性多发病，可有多毛、阴蒂肥大等男性化表现。5.慢性胰腺炎性糖尿病： 本病临床除血糖高外有慢性腹痛、腹胀、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部包块、黄疸等。X线腹部平片、胰腺B超及CT可帮助诊断。该患者无上述病史特点，故可排除，必要时经内镜逆行胰胆管造影或病理活检以确诊。6.成人晚发自身免疫性糖尿病： 表现为发病年龄20-48岁，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重下
3、降快。空腹血糖16.5mmol/L，空腹血浆C肽0.4nmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体阳性。该患者症状与之不符，故目前不考虑该诊断。7.糖尿病酮症酸中毒：患者，高龄，男性，有糖尿病史10余年，近期血糖控制欠佳，并有反应迟钝等表现，需要除外本病，进一步查尿酮体等，目前故诊断无依据。8.糖尿病高渗性昏迷： 糖尿病患者在急性应激状态如感染、心梗、脑梗等情况下可出现高渗脱水症状，一般血糖大于33.3mmol/L，血钠大于150mmol/L，血钾正常或降低，血浆渗透压大于330mOsm/L.此患者神志尚清，反应迟钝，血糖32.5mmol/L,血钾6.6mmol/L,血钠132mmol/L，目前血浆渗透压小
4、于330mOsm/L.故无此依据。9.糖尿病足： 是指因远端外周血管病变和/或局部神经病变以及感染因素，导致糖尿病患者足或下肢组织感染、溃疡和/或深层组织破坏，主要症状是疼痛、溃疡和坏疽。此患者表现不符。鉴别1.急性下肢动脉栓塞： 疼痛是最早出现的症状，约20%最先出现的是麻木，此外还伴肢体感觉异常和运动障碍，皮色苍白，皮温降低。动脉搏动减弱和消失，严重缺血4-6小时即可发生坏死。此患者不符合。2.丹毒： 是一种累及真皮浅表淋巴管的感染，主要致病菌为溶血性链球菌，前驱症状他有突发高热寒战，之后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚，皮温高，紧张，出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛灼痛，好发于小腿
5、和颜面部，此患者不符合。甲状腺疾病：1.甲亢： 患者，男性，有多饮、多食、多尿等高代谢表现及血糖升高史，但无烦躁、大汗表现，查体甲状腺未及肿大，目前依据不足，进一步查甲状腺功能明确鉴别。2.老年性甲状腺机能减退症： 老年患者，因双下肢浮肿4个月入院，一度双下肢浮肿+，辅查甲状腺功能甲状腺素 50.66 nmol/L、游离T4 9.9pmol/L、促甲状腺激素 4.85uIU/mL，符合功能减退表现。经利尿消肿等治疗，症状缓解明显，当前查体神情淡漠，反应迟钝，双下肢浮肿弱阳性。同时辅查肝功能、心功能及下肢静脉回流均正常，故诊断。呼吸系统1.社区获得性肺炎：CAP 指在医院外患的感染性肺实质炎症，
6、包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，临床诊断依据：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛，2.发热.3.肺实变体征和或闻及湿性罗音，4.WBC10*109/L,或4*109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移，5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1-4项任何一项加上第5项，除外非感染性疾病，可作出诊断。常见病原体有肺炎链球菌，支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。须进一步复查胸片、痰培养等明确。2.医院获得性肺炎:HAP 是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，
7、临床诊断依据是X线出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中两个或以上：1.发热超过38C,2.血白细胞增多或减少，3.脓性气道分泌物，但临床表现和实验室、影像学特异性低，应与肺不张、心衰肺水肿、肺栓塞和ARDS等鉴别，3.过敏性肺炎： 是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征，系由于吸入真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒所引起的过敏反应。发生与季节性大气污染有关，发作时有发热、干咳、呼吸急促及缺氧、紫绀等，吸入抗原3-6小时出现症状，24小时左右消失。但肺部体征多无哮鸣音，主要是湿性罗音，白细胞升高，以中性粒细胞为主，嗜酸细胞却不升
8、高。X线检查未斑片状阴影。同时肺功能下降，血清中找到可疑抗原沉淀的特异性抗体可以明确诊断。此患者不符合。4.军团菌肺炎： 是由军团杆菌引起的细菌性肺炎，感染通过吸入到达肺部，夏末秋初为好发季节，孕妇、老人、免疫功能低下者多发，军团菌为水源中常见的微生物，常经供水系统、空调、雾化吸入被吸入，轻者仅流感样症状，重则以肺部感染为主的全身多脏器损害，明显的肺外体征为本病的特征性表现如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡、肌痛及关节痛等，可发生呼衰，X线检查肺实变影，1-2月阴影完全消失，吸收较慢为特征。支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液染色可查到细胞内的军团杆菌。应用PCR可快速诊断。此患者不符合。5
9、.传染性非典型性肺炎： 是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。主要临床特征：急性起病，发热，干咳呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效，人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年。可排除。6.重症肺炎： 重症肺炎标准：要有意识障碍，呼吸频率30次/分，血氧分压60mmHg、血氧分压/血氧饱和度300,需要机械通气治疗，血压=50%，少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗，该患者临床症状与之不符。7.中东呼吸综合征： MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，典型症状有发烧、咳嗽和气短，肺炎较为常见，
10、包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道，有些出现器官衰竭和感染性休克，在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。该患者近期未到过中东、韩国等地区，且抗生素治疗有效，故无此病依据。 .心血管神经症 主诉症状较多，而且多变，一般都是主观感觉，缺乏客观证据。症状之间缺乏内在联系。多表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛、自主神经功能紊乱症状。心电图可有心律失常表现。心瓣膜病： 是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或/和关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。最常见是风湿性心瓣膜炎，感染性心瓣膜炎，主动脉粥样硬化，最多见
11、于二尖瓣，其次为主动脉瓣和二尖瓣同时受累，进一步查心超可以明确诊断。乳头肌功能不全： 可由多种心脏病引起，最常见于冠心病的心肌缺血，指房室瓣腱索附着的乳头肌由于缺血、坏死或纤维化，引起收缩功能障碍或乳头肌方位改变，导致二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流。乳头肌断裂多发生于急性心梗后5-7天。心尖部收缩性杂音史本病的最重要的体征，可伴随心绞痛的发作而变化，乳头肌断裂的杂音有突然出现的全收缩期和粗糙的特点，常伴有舒张期奔马律和第四心音。.急性左心功能不全： 特点是有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎或过度输液等诱因，临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫体位、大汗、两
12、肺底可闻及水泡音，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷甚至死亡。2.肺结核：本症特点：常有结核感染史，有咳嗽、咯血，X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶，而该患者否认结核感染史，无午后低热、盗汗 、咯血，胸部CT检查提示肺癌。故可排除本病可能。3.肺脓肿： 本症特点：常急性发作，畏寒，高热，咳嗽和咳大量脓臭痰，血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。必要时胸部CT复查鉴别。5.支气管扩张本病特点：发作时有大量黄脓痰，可有咯血，听诊肺部固定湿罗音，胸片可见蜂窝样或卷发样改变。本患者胸片及肺部听诊可排除本症6.支气管哮喘： 本病多有过敏史及多由过敏诱因诱
13、发的特点。发病年龄较轻，临床以发作性的咳嗽、气促等症状为主，气道痉挛多可自行缓解或2受体兴奋剂、皮质激素治疗疗效明显。听诊以哮鸣音为主。胸片一般无明显异常。此患者不符合。7.肺癌： 患者为老年，有吸烟史。现慢性咳嗽咳痰要考虑本病可能，但本病特点除咳嗽、咳痰外，多伴痰中带血、胸痛、胸闷等症状。X线检查可发现有块影或结节状影，常呈分叶或毛刺。现患者无痰中带血、胸痛等，可待胸片检查排除本症。8.支气管肺炎： 患者有卧床史，进水呛咳，发生本病可能性大。但本病咳嗽、咳痰症状较重，常伴有发热、乏力等全身症状，胸片检查可见肺内小片状阴影。本患者此次发病否认有发热，胃纳可，可待胸片明确诊断。9.纵隔淋巴瘤：
14、颇似中央型肺癌，常为双侧性，多以中纵隔淋巴结肿大为特征，但也可侵入肺组织形成浸润性病变。本病病程短，症状进展快，常伴有周身淋巴结肿大、不规则发热、肝脾大、贫血等。X线检查示肿大淋巴结位于气管两旁及两侧肺门。明显肿大的淋巴结可融合成块，密度均匀，可有大分叶，但无钙化。支气管常受压变窄。该患者临床表现与X线均不符，故该诊断依据不足。10.肺炎性假瘤： 表现为单个孤立性肺实质结节，肿块通常呈圆形或椭圆形，直径多在3-5cm大小，与周围正常肺组织分界清楚。炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用，而无浸润破坏现象。该患者X线表现与之不符，11.自发性气胸： 是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细
15、微气肿泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者，表现为突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，胸片见胸腔内积气。12.胸膜炎： 是致病因素如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等刺激胸膜所致的胸膜炎症，干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，检查可发现胸膜摩擦音，渗出性胸膜炎时，胸痛减弱或消失，常有咳嗽、呼吸困难，最常见的是结核性胸膜炎，此患者可进一步查胸片除外。13.肺吸虫病： 早期低热持续数周，出现乏力、食欲减退、咳嗽，痰中带血丝，随病情进展痰颜色伴为铁锈色或褐色，为本病特征性表现，部分可有胸腔积液，出现胸闷，胸痛，可累计腹部侵入肝脏，可至皮下结节或包块，X线可有特征性多房性囊样阴影，此患者目前无此依据。循环系统心脏病1.冠状动脉粥样硬化性心脏病： 患者虽有胸闷、心悸等症状，但无明确的心绞痛症状，亦无心肌缺血的客观检查依据，故该诊断不能确定，需进一步作EKG及运动/负荷试验、冠脉造影等检查确诊或排除之。急性心梗：老年男性，本次因胸闷、心悸入院，需考虑本病，本病
