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1、颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标 护理措施一、 恐惧 P 305【相关因素】1. 死亡威胁2. 疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。3. 治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。4. 环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、临床病人死亡。【护理目标】1. 病人能说出引起恐惧的原因。2. 病人能正确采取减轻恐惧的方法。3. 病人的恐惧感减轻。【护理措施】1. 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。2. 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。3. 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。4. 减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。5. 使用
2、屏风遮挡视野，避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面。6. 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。7. 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。二、 躯体移动障碍 P306【相关因素】1. 因意识障碍，不能有目的移动躯体。2. 因疼痛和不适，不能移动躯体。3. 因肢体瘫痪，躯体移动受限。4. 卧床限制活动。【护理目标】精选文档1. 病人生活需要得到满足。2. 病人未发生压疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。【护理措施】1. 保持病人舒适体位。2. 翻身拍背，每2小时1次。3. 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4.
3、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5. 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6. 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。三、 自理缺陷 P307【相关因素】1. 意识、精神、视力障碍。2. 瘫痪。3. 卧床，活动限制。4. 耐力下降，使活动能力下降。5. 舒适状态改变：头痛。【护理目标】1. 病人卧床期间的生活需要得到满足。2. 病人舒适，无口腔炎、压疮、坠床等发生。【护理措施】1. 做好病人日常生活护理。如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食。 2. 大小便后及时清洁肛周及会阴。随时更换尿湿、污染的衣被。3. 协助病人翻身拍背，每2小时
4、1次。4. 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5. 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带， 必要时专人守护。6. 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。精选文档四、 语言沟通障碍 P308【相关因素】1.气管插管或气管切开不能发音。2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3.文化程度低、方言。4.幼儿，表达能力差。【护理目标】1. 病人能主动表达自己的感受和需要。2. 病人表达需要能得到理解。【护理措施】1. 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2. 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3. 气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其使用手语，利于病人表达自
5、己的需要。4. 在文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其烦、反复倾听，不可表达出厌烦情绪。5. 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。五、 脑组织灌注量不足 P309【相关因素】1. 颅内出血，使脑血流灌注减少。2. 颅内压升高，使脑血液循环障碍。3. 脑水肿，造成组织发生功能和结构上的损害。4. 脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。5. 脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。【护理目标】1. 病人脑组织灌注不足的病情减轻，表现为格拉斯哥(GCS)计分增高。2. 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。【护理措施】1. 病人静卧，全麻清醒后取抬高床头1530体位，意识障碍者取
6、头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。精选文档2. 高流量吸氧，保持呼吸道通畅。3. 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4. 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。5. 监测神志、瞳孔、尿量、尿比重、伤口敷料，每0.56小时一次，一旦出现异常，及时报告医生处理。6. 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。7. 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。8. 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9. 避免引起颅内压增高的护理活动。六、 意识障碍 P310【相关因
7、素】1. 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。2. 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。3. 颅内压升高致脑血循环障碍。【护理目标】1. 病人意识障碍程度减轻。2. 病人无继发性损伤。【护理措施】1. 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.51小时一次。2. 保持体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3. 保持呼吸道通畅。4. 预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时，不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5. 做好生活
8、护理精选文档七、 清理呼吸道低效 P311【相关因素】1. 气管插管、气管切开或呼吸机的使用，使咳嗽、排痰受到限制。2. 因意识障碍而不能自行排痰。3. 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。4. 卧床使痰液淤积。【护理目标】1. 病人无喉部痰鸣音。2. 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。3. SaO295%、血气指标正常。【护理措施】1. 指导并鼓励清醒病人咳嗽、排痰。2. 保持病室清洁，维持室温1822C，湿度50%60%，避免空气干燥。3. 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.51小时1次。4. 监测体温每4小时1次。5. 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。(1) 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。(2
9、) 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。(3) 吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。(4) 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴液每小时1次，气道湿化或雾化吸入每48小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。(5) 意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。(6) 气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。(7) 给鼻饲病人喂食时，抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。八、 中枢性高热 P313【相关因素】1. 丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。【护理目标】精选文档1. 病人体温在正常范围。2. 病人未发生并发症。【护理措施】1
10、. 监测病人体温，每14小时1次。2. 体温38以上，即采取物理降温。（1） 体温3839时，予以温水擦浴。（2） 体温39时，以30%50%酒精200300ml擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3） 夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除褥被。（4） 降温毯持续降温。（5） 物理加药物降温：冰盐水200ml+APC（复方阿司匹林片）0.42保留灌肠或灌胃。3. 降温30分钟后复测体温并记录。4. 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：（1） 用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。（2） 用药半小时后配合使用物理降温。（3）
11、降温速度不宜过快。（4） 定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34为宜，以免发生并发症。（5） 病人出现寒战、鸡皮疙瘩、肌肉紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。（6） 由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，且液体输入每天不宜1500ml。（7） 冬眠低温治疗时间不宜过长，一般3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。（8） 停止冬眠低温治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。5. 降温过程中应注意：（1） 醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2） 醇浴时头部置冰袋，
12、足部置热水袋。（3） 热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换一次部位，防止烫伤、冻伤。（4） 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。精选文档6. 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7. 加强口腔护理，及时翻身。九、 有体液不足的危险 P315【相关因素】1. 高热、呕吐、腹泻、消化道出血。2. 尿崩症造成水、盐丢失。3. 使用高渗利尿剂。4. 脑脊液外漏。5. 神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。【护理目标】1. 病人体液丢失减轻或控制。2. 病人水、电解质维持平衡。【护理措施】1. 按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及
13、时报告医生。2. 高热、多尿时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。3. 高热时及时采取降温措施。4. 呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻便血及呕吐。5. 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300ml加去甲肾上腺素1mg洗胃。6. 尿多(尿量4000mL/d或200mL/h)、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。7. 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。8. 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。十、 有受伤的危险P316【相关因素】1. 意识障碍。2. 精神障碍。3. 癫痫发作。精选文档4. 感觉障碍。5. 肢体活动障碍
14、。【护理目标】1. 病人不发生意外损伤。【护理措施】1. 卧床病人使用气垫床。2. 协助病人改变体位时，动作轻稳、方法正确。3. 在对躁动、兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。4. 对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。5. 癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。6. 做好日常生活护理。7. 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。十一、 有营养不良的可能 P317【相关因素】1. 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。2. 呕吐、腹泻、消化道出血。3. 高热，代谢增高。4. 机体修复，需要量增高。【护理目标】1. 病人的营养需要得到满足。2. 造成营养不良的因素减少或被控制。【护理措施】1. 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。2. 意识障碍、吞咽障碍病人，术后24小时鼻饲流质。3. 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。4. 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食68次/日，每次200ml；软食45次/日；高蛋白饮食3次/日；以使每天热量供给在1.251.67MJ(30004000kcal)。精选文档
