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1、工作流程不够规范工作制度不够完善麻城市位于湖北省东北部，大别山南麓，鄂豫皖三省交界处。全市版图面积3747 平方公里，辖20 个乡镇办事处（开发区）、 716 个行政村，人口 120 万，其中农业人口 88.8 万。自 2006年 10 月我市被批准为全省新增新农合试点县（市）以来，市委市政府把建立新农合制度作为构建社会主义和谐社会和提高农民健康水平的大事来抓， 将 2007 年确定为 “合作医疗启动年” ， 将 2008年确定为 “合作医疗规范管理年”，按照 “全面覆盖、规范管理、完善机制、巩固提高” 的工作要求，突出优势、形成特色、创造品牌，初步构建起一套较为完整的规范化管理体系，基本实现
2、了 “管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷 ”的预期目标，为今后新农合工作平稳、持续、健康运行奠定了坚实基础。一、抓管理体制建设，管理模式规范化。麻城市委市政府对新农合工作非常重视，市委常委会和政府常务会多次专题研究新农合工作，及时构建了管理和服务网络，形成了上下贯通的管理体系。我们开展了合管办（科）规范化建设活动，制定了合管工作规范，对合管机构实行 “四统一 ”管理，明确了市乡两级机构的功能职责和建设标准，改建了市合管办办公场所，借鉴金融系统办公作法，实行了一体化办公、一站式服务模式，开展了大型拉练检查和现场经验交流活动，形成了 “四统一 ”（统一工作宗旨、统一办公标示、统一建设标准、统一
3、文书资料）的规范管理模式；同时对合管队伍推行了四种管理制度：一是推行 “合管之星 ”评选制度，每月按照合管员的工作业绩，实行量化考核，推选五名候选人，再对候选人实行民主推荐，市合管办将评选的 “合管之星 ”先进事迹向全市各乡镇人民政府和各定点医疗机构通报，并在市合管办张榜宣传，连续三次当选者直接被评为当年优秀合管员； 二是推行合管员月会制度， 每月 25 日为全市合管员报帐日， 市合管办对上月工作进行总结，对下月工作进行安排，并开展强化培训，构建了合管员交流平台；三是推行合管员轮训联审制度，采取轮训联审的办法，每月抽选三名合管员到市合管办参加审核工作，既减轻了市合管员审核压力，又现场培训了下级
4、合管员；四是推行合管员综合考核和聘任制度，制定了合管员管理办法、合管员考核细则和合管员聘任办法，每年年终对合管员进行综合考核，量化评分，考核结果向全市通报，并依据考核结果对合管员进行聘任，不合格的实行解聘。二、抓基金安全监管，基金运行科学化。我们严格按照省协调领导小组的要求，采取专户管理、封闭运行、专款专用的基金管理办法，落实了合管办经办、财政部门审核、信用社建立专户储存支付的管理要求，建立了收、管、用相分离，财政、信用社、卫生之间互相监督及制约的管理模式。市合管办建立健全了新农合基金的财务、会计、统计、审计制度，每一笔外报补偿金必须经过审核人员、审核科科长、财务科科长、合管办主任四道关口逐一
5、把关，方能获得；每一笔内报补偿金必须经过三级审核，并经审核科科长、财务科科长、合管办主任、财政局社保科长和分管局长五道程序逐一会审，方能通过；严格执行基金的支付、查询、转移程序，每季度定期将基金使用情况进行分析并在网上向社会公示，公开透明，让参合农民乃至全市各界及时清楚基金动态。整个管理过程中，在严格执行实施办法的同时，全面推行 “四制” ，坚持全程、全方位透明，做到“阳光操作 ” 。一是推行政策公开与补偿公示制度，确保政策透明。统一制订了公开宣传栏，各定点医疗机构将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录、基本医疗服务价格全部上墙公开；市直定点医疗机构
6、、乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月定时张榜公示辖区内农民医疗费用补助情况，接受社会监督。二是推行住院费用一日清单制度，确保费用透明。参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写一日清单， 并由患者本人或其家属签字。 未提供清单的， 市合管办不予受理。三是推行三级审核制度，确保审核透明。实行定点医疗机构结算处工作人员、各单位合管员和市合管员三级审核制度，市合管办审核意见及时反馈到各单位并在网上公示，审核中出现的不明问题要通过电话稽查和实地稽查，环环紧扣，层层把关，杜绝不合理支出。四是推行药品集中招标采购制度，确保药价透明。开展了新农合药品集中采购、公开竞标和区域配送的尝试，实行三统一管理：即统一招
7、标、统一价格、统一配送，减少了购销环节，降低药品购销成本，制止了各种乱涨价、乱收费情况发生，社会及医疗机构反映良好。三、抓运行机制构建，制度建设系统化。健全配套管理制度。在麻城市新农合制度实施办法的基础上，相继制订了筹资工作方案、宣传工作方案、二次补偿工作方案、定点医疗机构暂行管理办法、门诊管理办法、住院管理办法、补偿公示管理办法、上报报表管理办法、门诊慢性病补偿管理办法、健康体检管理办法、新农合信息系统管理办法和药品招标采购管理办法等多项配套管理制度，形成了一整套比较规范的业务管理体系，促进了业务工作的健康发展。在健康体检工作中，我们坚持 “三结合” 的工作方法（与农村社区卫生服务结合起来，
8、与政策宣传结合起来，与疾病筛查结合起来）；在慢性病门诊管理中采取了定额刷卡管理，在住院补偿中推行三种对象零起付， 14 岁以下儿童、癌症放疗和化疗患者、肾透析患者保底补偿等优惠政策，受到了农民朋友的广泛好评。健全合管办内部运行制度。市合管办非常注重内部规范化建设，制定了市合管办工作规范，建立了周例会制度、管理分工负责制度、财务管理制度、档案管理制度、审核工作制度、审核信息反馈制度、转诊病友告知制度、 乡镇办合管员日查房和市合管员月查房等制度， 完善了内部运行机制， 健全了工作程序。建立了麻城市新农合网、新农合 OA 集群办公系统和新农合 QQ 办公群，构建了管理网络平台。各定点医疗机构正在逐步
9、实行新农合管理系统与医院管理系统的对接，逐步达到从入院审批到出院结算，全面实现无纸化办公，提高管理质效，为全面推行网上审核打下基础。健全目标责任考核与追究制度。市委将新农合工作纳入乡镇办领导班子成员经济社会发展业绩考核，市政府与各乡镇签订了工作责任状。市卫生局将新农合工作作为卫生系统的 “品牌工程 ”来精心打造，将新农合工作绩效与单位、主要领导、分管领导和合管员的评先、评优挂钩，形成了一级抓一级，层层抓落实的工作局面。健全管理和服务人员培训制度。相继举办了大型培训六次，并编印了五本培训教材和一本工作手册，使每一位管理人员有一本培训教材，每一位医务人员有一本工作手册；同时，还组织各定点单位的主要
10、负责人到陕西省西安市户县学习，组织合管员到兄弟县参观。合管员培训后还要参加培训考试，考试不合格的要重新培训，考试成绩纳入合管员考核内容中。四、抓定点医疗机构管理，考核体系标准化。建立人性化的服务体系。 制订了 定点医疗机构管理办法 ， 市合管办与定点医疗机构签订了服务协议，对定点医疗机构实施 “四统一 ”管理（即统一结算办法，统一标示，统一管理制度，统一相关文书资料）；还制定了科学、便捷的报销工作流程，全部患者实行 “一证通” ，住院患者实行“直通车 ” ，住院农民凭证即可在市内定点医疗机构办理出院费用结算， 现场予以补偿； 市外诊治患者费用达万元以上的实行送费上门；并与省新华医院签订了转诊患
11、者现场兑付服务协议，在全省开创省级定点医疗机构现场兑付之先河，形成了较为完善的服务网络。建立量化考核体系。我们建立了 “一月一通报、一季一分析、半年一小结、全年结总帐”的工作机制；制订了定点医疗机构管理评分细则，从门诊就医管理、住院就医管理、信息系统管理、医疗服务质量、物价收费管理等方面综合评价定点医疗机构合作医疗管理工作，对定点医疗机构进行考核，并量化打分，年终结总帐，形成了量化考核体系；确立了每月抽查、季度巡查、半年小查、年终大查的督导制度；定期开展对定点医疗机构的拉网式督导检查，定期梳辫子，查差补漏，定期通报。对工作不力的，限期完成，督促落实，从而规范了各项工作，确保各项工作落实到位。建
12、立费用控制体系。一是实行绿色标示制度。建立了新农合患者服务与费用控制的绿色通道，对新农合定点医疗机构统一实施绿色标识，绿色标识的部位为：新农合门诊挂号收费处、新农合住院结算处、住院卡片、静脉输液卡、住院病历夹、合管办（科）参合患者一览表之住院卡片。通过绿色标示全程警示医务人员在开展诊疗时， 严格执行新农合的三个目录和物价收费标准。 二是在全省首创 “住院补偿率红线惩诫制度”。市合管办按照上级对补偿率的要求，规定全市平均住院补偿率40%,对各定点医疗机构也作了相应的比例规定。市合管办在进行费用审核时，除按国家物价政策和新农合的有关规定进行审核外，还将实行补偿率红线惩诫制度，即各定点医疗机构若达不
13、到规定的补偿率，市合管办将在每月结算时，一律按照补偿率的差值核减。三是实行服务保证金制度。各定点医疗机构与市合管办签订服务协议时上交一定数额的服务保证金，如果医疗机构在工作中存在有违规行为，市合管办将按规定从服务保证金中扣除违规金额。如果没有违规行为，年终市合管办将保证金退还给定点医疗机构。四是实行医药费用分析评估制度。每季度对各级定点医疗机构所报的医药费用审核资料进行比较及整理，并实行补偿率通报和警示告诫制度，对补偿率超标和核减率增高的定点医疗机构给予书面告诫并提出整改措施。 通过以上措施， 全市 2007 年全年共核减 31.44 万元， 2008年上半年核减20.01 万元，有效地控制了基金的不合理流失。总之，我市新农合框架基本建立，管理体系和运行机制比较规范，基金运行平稳，在一定程度上缓解了农民 “因病致贫、因病返贫”的状况。我们首创的 “住院补偿率红线惩诫制度” 、绿色标示制度、转诊患者现场兑付制度、合管之星评选制度和健康体检与社区卫生服务同步推行制度已成为麻城新农合规范化管理的亮点，受到省市领导的高度好评。 2007 年参合率为84.29% ，住院综合补偿率为34.6%； 2008 年参合率为90.14%。我市参合农民已经享受到新农合制度带来的实惠，出现了多次农民自发赠送锦旗的动人场面。
