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1、早产临床教学查房记录（模板）临床教学查房时间：2016-03-09记录人：段长胜孙新荣陈虎王金磊其他人员（姓名、职称、职务、科室） 刘媛媛职称：主治医师 朱桂萍职称：主治医师 郑玉洁职称：住院医师 周佳芳职称：护士产科产科 产科 产科曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊” 口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水月中等不适。于昨日 07:00无诱因出现阴 道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外 伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周， 晚孕，单活胎，超声孕周约 30W30D门诊拟“ 1.完全性前置胎盘、先兆早
2、产” 收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期承担科室（病区）：产科 地点：产科病区教学对象：规培医生史丽萍 主管住院医师：史丽萍 主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化， 必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，名名名名 姓姓姓姓务务务务 职职职职室室室室 科科科科
3、无无无无教学查房题目： 早产 preterm birth premature birth病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史姓名年龄27岁；性别：女 职业：无主诉：停经28+6周，病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19, EDC2015-03-26,平素月 经规则，停经37天查尿HCG日性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持 续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院 产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、 甲功三项、OGT邙检查。行 G6PD地贫初筛、唐氏
4、筛查等检查正常。孕 27后体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7 C P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常，营养中等，心 肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水月中。产科检查：宫高25cm,腹围92cm： 胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器 下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1 ） 孕1产0妊娠30+1周RO吼兆早产2 ）完全性前置胎盘3 ）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日：晚孕，单活胎，ROA BPD74mmFL59mm AFV37mm
5、AFI90mm胎盘I级，附着在子宫后 壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm脐带绕颈一周，胎盘完全 地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无 不适主诉。点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补 充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否继续使用？ 2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？ 3、病人问什么时候出院？体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕 7+ 月大小，双下肢无水月中。产科检查：宫高 25cm,腹围92cm,胎方位ROA
6、胎儿 估重1500g，偶有宫缩，胎心音140次/分，规则。主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时 双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。主查医师归纳规培医生发言：1、逐条归纳病例特点：史丽萍：该病例特点：1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病 史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及 辅助检查均明确该诊断。段长胜：1、孕早
7、期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型 病史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活及腹部受撞伤史，排 除胎盘早剥；4、无阴道壁及宫颈出血；5、体查未发现子宫强直收缩。孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用 扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休 息后未在继续出血。2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROAfe兆早产2 ）完全性前 置胎盘3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：已婚育龄女性，孕 1产0,平 素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天”入院。查体
8、：宫高25cm, 腹围92cm,胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇 检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。辅 助检查：B超 1 月 17 日：晚孕，单活胎，ROABPD74m,rFL59mrmAFV37mmAFI90mm 胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。鉴别诊断：1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检 查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。韩小薇：诊断明确，1）孕1
9、产0妊娠30+1周ROAfe兆早产2）完全性前 置胎盘3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。3、主查老师提出问题：问题1:早产的分类，该病人属于哪一类？问题 2： 先兆早产 threatened preterm labor和早产临产 pretermlabor的概念问题3:早产的治疗原则问题4:使用地塞米松的剂量和时机？问题5:抑制宫缩的药物主管住院医师生发言：1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。2、问题分析该患者属于自发性早产2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.
10、宫颈扩张1cm 3.宫颈展 平80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。4、使用地塞米松的剂量和时机？孕 34周前1周内有早产可能的病人都要 用药地塞米松促胎肺成熟，一般是 6mg Q12小时停用。5、1.肾上腺素能受体激动剂 2.硫酸镁3.阿托西班4.钙通道阻滞剂 前列 腺素合成酶抑制剂回医生办向实习学生提问。提问实习生：问题1:早产的定义是什么？早产的定义是：问题2:早产的分类？自发性早产 未足月胎膜早破的早产 治疗性早产问题3:早产的高危因素有哪些？答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于 35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥 感染，多次
11、孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常 形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。主查医师：大家回答很正确，有几个问题：1、硫酸镁是否继续使用？ 2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？主查医师梅苏副主任医师发言：1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的 提问。首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的 诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到 位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导 相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问
12、 题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先 1、硫酸镁是否继 续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前置 胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离 引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神 经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT 实验，筛查妊娠期糖尿病。3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不 得
13、已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察 最为安全。阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。现在问同学们几个问题，问题 1:这个病人的前置胎盘类型是什么？依据是 什么？韩小薇答：完全性前置胎盘，依据是：B超1月17日：晚孕，单活胎，胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm胎盘完全性前置。问题2:这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕 早期近中期彩超提示胎盘前置。问题3:检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么？陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答
14、：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”问题4:该病人治疗上要注意什么？陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠 晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4 ,子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与 胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。所以，中期 B 超提示胎盘前置者，不能诊断前
15、置胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全 覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘 性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期 彩超提示胎盘前置。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血， 只能用扩阴器打开看看出血情况。2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1:前置胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或 损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫 蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸 到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前置胎盘可能性，在者，胎 盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素，这个病人虽没有上述 情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。问题2:该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血 者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。问题3:前置胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答： 根 据前置胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于 边缘性的，枕显露，阴
