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1、早产临床教学查房记录(模板)临床教学查房时间:2016-03-09记录人:段长胜孙新荣陈虎王金磊其他人员(姓名、职称、职务、科室) 刘媛媛职称:主治医师 朱桂萍职称:主治医师 郑玉洁职称:住院医师 周佳芳职称:护士产科产科 产科 产科曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊” 口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水月中等不适。于昨日 07:00无诱因出现阴 道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史和外 伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周, 晚孕,单活胎,超声孕周约 30W30D门诊拟“ 1.完全性前置胎盘、先兆早
2、产” 收入院。近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。孕期承担科室(病区):产科 地点:产科病区教学对象:规培医生史丽萍 主管住院医师:史丽萍 主查医师(姓名及职称):李英副主任医师术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30+1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化, 必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,名名名名 姓姓姓姓务务务务 职职职职室室室室 科科科科
3、无无无无教学查房题目: 早产 preterm birth premature birth病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史姓名年龄27岁;性别:女 职业:无主诉:停经28+6周,病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。现孕史LMP2014-06-19, EDC2015-03-26,平素月 经规则,停经37天查尿HCG日性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持 续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院 产检并建册。彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、 甲功三项、OGT邙检查。行 G6PD地贫初筛、唐氏
4、筛查等检查正常。孕 27后体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T36.7 C P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常,营养中等,心 肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水月中。产科检查:宫高25cm,腹围92cm: 胎方位ROA胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器 下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。入院诊断: 1 ) 孕1产0妊娠30+1周RO吼兆早产2 )完全性前置胎盘3 )脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果):B超1月17日:晚孕,单活胎,ROA BPD74mmFL59mm AFV37mm
5、AFI90mm胎盘I级,附着在子宫后 壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm脐带绕颈一周,胎盘完全 地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无 不适主诉。点评(对病例情况汇报进行简评,是否完整,补充汇报中遗漏的情况,重点补 充近期病情演变以及提出需要解决的问题。):目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:1、硫酸镁是否继续使用? 2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做? 3、病人问什么时候出院?体格检查情况记录:测Bp117/70mmHg心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕 7+ 月大小,双下肢无水月中。产科检查:宫高 25cm,腹围92cm,胎方位ROA
6、胎儿 估重1500g,偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误,进行了哪些规范操作示范):1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平;2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时 双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚。主查医师归纳规培医生发言:1、逐条归纳病例特点:史丽萍:该病例特点:1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病 史;2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血;4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及 辅助检查均明确该诊断。段长胜:1、孕早
7、期提示胎盘前置,孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型 病史;2、孕30周无痛性阴道出血病史典型;3、无性生活及腹部受撞伤史,排 除胎盘早剥;4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查未发现子宫强直收缩。孙新荣:同意两位学姐总结的病历特点,补充一条,出血不多,妇科检查用 扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休 息后未在继续出血。2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。陈佳:该病人诊断:1)孕1产0妊娠30+1周ROAfe兆早产2 )完全性前 置胎盘3)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:已婚育龄女性,孕 1产0,平 素月经规则,因“停经30+1周,阴道少量流血1天”入院。查体
8、:宫高25cm, 腹围92cm,胎方位ROA胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇 检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。辅 助检查:B超 1 月 17 日:晚孕,单活胎,ROABPD74m,rFL59mrmAFV37mmAFI90mm 胎盘I级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。鉴别诊断:1、胎盘早剥:支持点:阴道流血病史;不支持点:孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检 查未提示胎盘早剥。结论:暂不考虑。治疗原则:抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染。韩小薇:诊断明确,1)孕1
9、产0妊娠30+1周ROAfe兆早产2)完全性前 置胎盘3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。3、主查老师提出问题:问题1:早产的分类,该病人属于哪一类?问题 2: 先兆早产 threatened preterm labor和早产临产 pretermlabor的概念问题3:早产的治疗原则问题4:使用地塞米松的剂量和时机?问题5:抑制宫缩的药物主管住院医师生发言:1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:同学们总结的非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。2、问题分析该患者属于自发性早产2、早产临产:1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.
10、宫颈扩张1cm 3.宫颈展 平80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短3、若胎膜完整,在母胎情况允许的情况下保胎到34周。4、使用地塞米松的剂量和时机?孕 34周前1周内有早产可能的病人都要 用药地塞米松促胎肺成熟,一般是 6mg Q12小时停用。5、1.肾上腺素能受体激动剂 2.硫酸镁3.阿托西班4.钙通道阻滞剂 前列 腺素合成酶抑制剂回医生办向实习学生提问。提问实习生:问题1:早产的定义是什么?早产的定义是:问题2:早产的分类?自发性早产 未足月胎膜早破的早产 治疗性早产问题3:早产的高危因素有哪些?答:多次流产及刮宫,高龄产妇大于 35岁,剖宫产史,曾学健补充:产褥 感染,多次
11、孕产史,吸烟吸毒病史,叶应青补充:辅助技术受孕者,子宫异常 形态,妊娠中期彩超提示前置胎盘等。主查医师:大家回答很正确,有几个问题:1、硫酸镁是否继续使用? 2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?3、病人问什么时候出院?主查医师梅苏副主任医师发言:1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评,并解答他们的 提问。首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致,孕产妇孕期产检情况对疾病的 诊断非常重要,这一点大家都有详细回报,诊断,诊断依据及鉴别诊断非常到 位,准确,只有在体格检查上对体位的要求没有太注意,经过上级医师的指导 相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史,体格检查及对实习医师的问
12、 题解答都非常到位准确,关于你们的提问我将一一解答。首先 1、硫酸镁是否继 续使用的问题,书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间,因为前置 胎盘是无痛性阴道流血,严格来说没有应用硫酸镁的指征,但是这个病人入院体查有弱宫缩,使用硫酸镁可以抑制子宫收缩,减少胎盘附着面与子宫壁剥离 引起的出血,目前宫缩消失可以停药,再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神 经,降低早产儿脑瘫的风险,建议用药时间也是24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?这个问题是肯定的,凡是24周后的病人常规建议OGTT 实验,筛查妊娠期糖尿病。3、病人问什么时候出院?建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不 得
13、已终止妊娠,因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血,所以住院观察 最为安全。阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。现在问同学们几个问题,问题 1:这个病人的前置胎盘类型是什么?依据是 什么?韩小薇答:完全性前置胎盘,依据是:B超1月17日:晚孕,单活胎,胎盘I级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm胎盘完全性前置。问题2:这个病人有没有高危因素?曾学健答:没有,陈子馨补充:有,孕 早期近中期彩超提示胎盘前置。问题3:检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么?陈佳答“阴道检查时不能检查宫口,以免刺激宫口再次大出血”叶应青答
14、:“还要注意病人尽量减少走动,要平卧位,检查都要平车推送”问题4:该病人治疗上要注意什么?陈佳答:“使用硫酸镁时,要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况,还要注意饮食及睡眠,保证休息”韩小薇答:“注意胎动及胎心情况”以问题为中心的方式进行讨论及讲解:梅苏医师发言:针对定义,分类,高危因素,病因等给大家做个讲解,前置胎盘的定义强调是孕28周以后,因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多,妊娠 晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4 ,子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与 胎盘边缘间的距离,大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。所以,中期 B 超提示胎盘前置者,不能诊断前
15、置胎盘。分类上大家都很清楚,胎盘下缘完全 覆盖的为完全性,部分覆盖的称部分性,达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘 性。高危因素很多,大家都总结到了,这个病人就只有一条,就是早期及中期 彩超提示胎盘前置。检查上的确注意不能去碰到宫颈,刺激宫颈会再次出血, 只能用扩阴器打开看看出血情况。2、阐述该临床病例的诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。向住院医师提问。针对病人情况请问住院医师几个问题,问题1:前置胎盘病因至今不清楚,但是与高危因素有关,究竟有什么关系呢?答:高危因素有与子宫内膜病变或 损伤有关,如人流刮宫,剖宫产,产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时,子宫 蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸 到子宫下段,剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前置胎盘可能性,在者,胎 盘异常,如双胎,巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素,这个病人虽没有上述 情况明确的因素,但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。问题2:该病人辅助检查中还要注意观察什么?答:血常规有没贫血,贫血 者要补血治疗,胎心检查发现基线平直要给予氧气,提高胎儿血氧供应,要病人自数胎动,发现异常立即上报医师。问题3:前置胎盘的分娩方式怎么选择?这个病人的终止妊娠方式?答: 根 据前置胎盘类型及产时情况决定,如完全性和部分性都是剖宫产,顺产适用于 边缘性的,枕显露,阴