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1、临床技术操作规范一、鼻骨骨折复位术【适应证】 1、鼻部骨折后鼻梁变形鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折触诊有骨摩擦感。 2、鼻骨X线片显示骨折错位。 3、如鼻部肿胀严重须待肿胀消退后尽早在2周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1、无特殊禁忌证。 2、 如合并严重的颅脑外伤应首先处理颅脑外伤。 3、 如有严重的高血压病、冠心病外伤后恶化应等待病情稳定后在行骨折复位。 【操作方法及程序】 1、闭合式复位法用丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。 单侧骨折可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内一叶置于鼻外将钳闭合钳住软组织与骨折片稍加拧动并用手指在鼻外协助复位。复位后行
2、鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。 双侧骨折可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨此时常可闻及鼻骨复位声用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲可先用鼻骨复位钳的两叶伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方挟住鼻中隔垂直向上移动钳的两叶脱位、偏曲之处即可恢复正常位置复位钳向上已达鼻骨下后方时即按上述方法抬起鼻骨。 鼻中隔须矫正者可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位或在偏曲一侧先填塞将鼻中隔压向对侧再填塞对侧鼻腔必要时在鼻外加以固定。 伴有鼻中隔血肿者应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿然后再复位
3、。2、开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。 【注意事项】 1、情绪异常紧张者可给予镇静药。 2、合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。 3、复位后勿挤压骨折处。 4、昏迷患者，为预防窒息在填塞前应放入鼻通气管。 二、鼻甲电烙、微波热消融 【适应证】 下鼻甲肥大以黏膜肥厚为主者。 【禁忌证】 下鼻甲骨性增大者。 【操作方法及程序】 1、用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔观察黏膜增生位置、范围确定消融范围。 2、丁卡因麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。 3、用电凝器、双极电凝
4、或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。 【注意事项】 1、仅烧灼明显肥厚处不能广泛烧灼以免黏膜损伤过多。 2 下鼻甲后端应重点烧灼。 3 可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。 4 鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。 下鼻甲温控射频、低温等离子射下鼻甲部分切除术 用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜增加鼻通气有效截面积。 【适应证】 下鼻甲肥大黏膜增生伴有息肉样变内科保守治疗效果欠佳者。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2 0或30鼻内镜检查鼻腔观察黏膜增生位置确定切除范围。 3 内镜下用电动吸
5、切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。 4 电凝止血或填塞止血。 【注意事项】 1 切除部位以下鼻甲后端为主。 2 防止骨面暴露。 3 切除范围宜适中防止过多切除下鼻甲组织。 4 鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。 下鼻甲成形术 尽量保留下鼻甲黏膜缩小下鼻甲体积以改善鼻腔通气。 【适应证】 下鼻甲肥大尤其是骨性肥大。 【禁忌证】 未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。 【操作方法及程序】 1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。 2 2利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。 3 下鼻甲向中线移位。 4 于下鼻甲外下缘做L形切口分离下鼻甲黏骨膜瓣。5 按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。 6
6、复位并填塞固定黏骨膜瓣。 【注意事项】 1 切除范围适中防止切除过多。 2 对合切口防止骨面裸露和延迟愈合。 3 鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。 【治疗原则】 1 明确诊断确认鼻塞的原因。 2 应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度制定总体的治疗方案。 3 先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等处理鼻息肉、鼻窦炎。 4 慢性鼻炎者应先行保守治疗使下鼻甲可逆性病变得到恢复。 5 根据下鼻甲病变的情况选择术式以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。 6 术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究预测术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误允许
7、在修正手术时达到最佳疗效。 鼻 腔 填 塞 鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多短期填塞可用油纱条长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。 一、前鼻孔填塞 【适应证】 各种鼻腔出血尤其是鼻腔前部出血。 【禁忌证】 明确的鼻咽部出血。 【操作方法及程序】 1 前鼻镜或内镜检查鼻腔了解出血部位。不少患者出血较猛烈观察较困难。 2 如患者状况许可有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面
8、麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3 如观察到出血部位可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。 4 如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧以达到良好的止血作用和防止脱落。 【注意事项】 1 通常于填塞后4872h取出碘仿纱条可填塞2周后取出。 2 鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 3 如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】 前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部
9、出血。 【禁忌证】 明确的鼻腔前部出血。 【操作方法及程序】 1 前鼻镜或内镜检查鼻腔了解出血部位。不少患者出血较猛烈观察较困难。 2 如患者状况许可有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。 3 用1丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。 4 用导尿管经出血侧鼻腔插入经口咽部拉出口腔。 5 将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。 6 将导尿管自鼻前孔拖出将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部向鼻腔前部拉出前方用纱卷固定结扎防止填塞物下滑。 【注意事项】 1 锥形油纱条底端应用粗线固定以便取出时牵拉用。 2 通常填塞物于填塞后4872h取出如用碘仿纱条可填塞1周。
10、3 填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。 4 后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿需注意防止窒息上颌窦穿刺冲洗术 【适应证】 1 亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。2 通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。 【禁忌证】 1 急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。 2 鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1 血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。 2 12丁卡因加1肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位1015min后取出。 3 一手固定病人头部另一手持上颌窦穿刺针拇指和示指固定针管的后2/3处掌心顶住针柄针尖斜面朝向鼻中隔由前鼻孔伸入下鼻道针尖落于距下鼻甲前端约15cm处使其紧靠下鼻甲根部方向斜对
11、同侧眼外眦稍用力钻动有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。 4 拔出针芯回抽无血抽出脓液送检温热生理盐水冲洗然后也可根据脓液致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。 【注意事项】 1 儿童头部需由家长或其他医务人员固定。 2 穿刺部位及方向要正确防止刺入眶内或面颊软组织。 3 未能确定刺入上颌窦前不要进行冲洗。 4 冲洗前务必回吸针管无血方可进行。 5 冲洗时如有阻力需轻轻变动针头位置重新冲洗仍有阻力重新收缩中鼻道后再行冲洗若阻力仍大不可勉强冲洗。 6 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。 7 冲洗前后若无必要尽量不要注入空气防止气栓形成。 8 穿刺过程中若病
12、人发生昏厥必须停止穿刺拔出穿刺针平卧休息对症处理。 鼻内镜检查术 【适应证】 1 疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。 2 原因不明、部位不详的鼻出血。 3 不明原因的嗅觉障碍。 4 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。 5 鼻腔异物镜下探取。 6 寻找脑脊液鼻漏部位。 7 配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。 8 任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。 【禁忌证】 无绝对禁忌证。 【操作方法及程序】 1 患者取平卧位、坐位或半坐位均可检查前用12丁卡因加1肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。 2 自下鼻道进镜依次
13、观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌窦副口、鼻中隔到达鼻咽部观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】 1 充分收缩麻醉轻柔操作保护黏膜。 2 按顺序逐一部位全面鼻内镜鼻窦手术 【适应证】 1 慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2 鼻中隔偏曲。 3 肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4 脑脊液鼻漏修补。 5 鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6 恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7 外伤性视神经管骨折。 8 鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9 慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及
14、泪囊异物或泪囊黏液囊肿。 10 蝶鞍区占位性病变。 11 局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1 伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病且未良好控制。2 侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1 熟悉解剖在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术否则易发生错误或不必要的损伤术者最好能先做尸解训练后再进行临床实践。 2 内镜和手术器械同时通过鼻阈后钳头并不在视野中寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔然后手术器械沿镜杆进入视野。 3 内镜下手术配合要多次反复练习后才能熟练掌握30内镜应为首选用镜其视野宽死角小手术适应性强一般无须频频更
15、换其他角度内镜。 4 微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变建立引流通道时必须保存正常的组织结构保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序应根据手术适应证和目的来认真选二、筛 窦 手 术 【适应证】 1 慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。 2 前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。 3 外伤性纸样板骨折。 【禁忌证】 原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底眶及其他鼻窦者。 【操作方法及程序】 手术包括根治性和功能性两种。 1 全身麻醉或局部麻醉。2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1副肾上腺素表面麻醉和收缩血管。 3 先在0镜下做钩突切除咬除筛泡开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时注意勿损伤筛窦顶壁前颅底、外壁纸样板及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。 4 上颌窦口可酌情扩大
