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1、慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息共同Al姓名A2性别1男性，2女性A3出生日期年 月日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）A5-2户籍地址-市（地区）A5-3户籍地址-县（区）A5-4户籍地址-乡（镇、街道）A5-5户籍地址-村、居委A5-6户籍地址-详细地址A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）A6-2居住地址-市（地区、州）A6-3居住地址-县（区）A6-4居住地址-乡（镇、街道）A6-5居住地址-村、居委A6-6居住地址-详细地址A7-1移动电话A7-2固定电话A8-1医疗保险类别00具有本市干
2、保局方面的医疗费用承担 01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担99其他A8-2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8-3就医卡号A9-1民族A9-2其他民族A10-1职业A10-2从业状况31:学生 70：无业人员 80：退（离）休人 员90：其他A11文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科 40： 中等职业60：普通高级中学70：初级中学80：小学90：其他A12婚姻10：未婚20：已婚30：丧偶40：离婚90：
3、 未说明的婚姻状况附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在 35 岁以上的居民。脑卒 中风险初筛评估包括以下 8 项（每一项 1 分）：1、髙血压病史（N140/90 mmHg）,或正在服用降压药；以 及原发性髙血压伴同型半胱氨酸N10ymol/L病史（即“H型髙血 压”） ,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治 疗方案进行干预；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼3次、 每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为 有体育活动）；7、明显超重或肥胖（BMI26 kg/m2）；
4、8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA ）病史者，或者脑卒中风险评估3分者，即可视为脑卒中髙危人群。附件4脑卒中高危人群初筛评估表一、筛查信息高血压A1高血压（血压三140/90 mmHg或止在服用降压药）1）有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期年月 2）无A2-1收缩压（mmHg）A2-2舒张压（mmHg）A3是否服用降压药物1）是 2）否A4取近一次冋型半胱氨酸值（“mol/L）A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是 2）否血脂A6血脂异常（甘油三脂三2.26mmol /L，或总胆固醇三 6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL三 4.14mmol
5、/L ,或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol/L）：1）有-A6-1诊断日期年月2）无一A7A6-1异常类型1）总胆固醇咼2）甘油三酯高3）低密度脂蛋白胆固醇高4）咼密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是 2）否A8取近一次低密度脂蛋白（mmol/L）检验日期年月日糖尿病A9糖尿病1）有，诊断日期年月2）无A10是否服用降糖药1）是 2）否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤A12心房颤动（房颤）1）有 2）无A13是否服用抗凝药1）是 2）否吸烟A14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸超重或肥胖A15体重（kg）A16身高（cm）A17
6、BMI运动A18运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且30分钟/次；参与农业、 体力劳动视为有运动）1）是 2）否卒中家族史A19脑卒中家族史1）有A19T2）无A19-1与本人关系1）子2）女3）父亲4）母亲5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹既往卒中和TIA史A20既往脑卒中1）有一A20-1 ,发生日期年月日2）无A20-1卒中类型1）蛛网膜下腔出血2）脑实质内出血3）脑室内出血4）脑梗死一A20-25）TIA （短暂性脑缺血）一A20-36）其它诊断：A20-2脑梗死类型1）脑栓塞2）脑血栓形成3）脑梗死后出血A20-3既往短暂性脑缺血发作次数1）1次，发作或确诊日期年月2）2次，首次发作或确诊日期年 月，末次发作或确 诊日期年 月3）=3次，首次发作或确诊日期年 月，末次发作或 确诊日期年 月期年月，末次发作或 确诊日期年月二、筛查结果B1危险分级1）脑卒中/TIA2）n三3高危3）非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年 月 日
