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1、北京医保知识学习材料一、填空题：（1）、参保患者就诊时，接诊医务人员应审核患者的参保资质，认真进行身份和证件识别， 按有关规定认真查验基本医疗患者的（社保卡）、工伤患者的（工伤证）和（社保卡）等 就医凭证，发现就诊者与就医凭证身份不符时，应按（自费）结算，严禁冒名就医。（2）、参保患者因行动不便，需要门诊代开药时，除了需要查验患者的就医凭证外，还要求 审核患者的（身份证）和代开药人的（身份证），并登记备查。（3）、参保病人出院带药原则上不得超过（7日）量，行动不便的可开（2周）量，故意拖 延住院时间所增加的医疗费用（不予）支付，符合出院条件的参保人员拒绝出院的，应自通 知其出院次日起，按（自费
2、）病人处理。（4）、定点医疗机构在诊疗过程中，应严格执行首诊负责制，做到因病施治，（合理检查）、 （合理用药）、（合理治疗）、（合理收费），不断提高医疗服务质量，为参保人员服务。（5）、迁安医保患者输血或输白蛋白的指征是（手术）、（抢救），否则不予报销。（6）、注射用骨瓜提取物的适应症（骨折）、（类风湿性关节炎）、（重度骨性关节炎）。（7）、加压给氧仅限（手术）和（抢救）时使用，医保最高支付（ 2 ）小时费用。（8）、乙方（即定点医院）被给予批评、（通报批评）、（黄牌警示）、（中断执行协议）及（解 除协议）时将被甲方（即医保中心）记入医疗保险诚信管理系统。（9）、复方甘草酸苷片及注射液的医保适
3、应症为（急慢性肝损伤）。（10）、本科室副主任医师参加的抢救，可以收取（小 ）抢救。（填大、中、小）二、判断题（1）、根据病情，一位患者需要同时拍摄胸片及腹片，可以同时收取2次数字化摄影。（F）（2）、行开放损伤清创术时，用了10块纱布，可按医保费用申报。 （F ）（3）、医师给强直性脊柱炎、骨质疏松的参保患者开具来氟米特片口服。 （F ）（4）、盐酸氨溴索注射液为甲类药品，用于雾化吸入时，因改变用药途径，医保基金不予支 付。（T ）（5）、某医保患者手臂烧伤挂急诊号就诊，医师进行创面处理后给予开具头孢克肟0.1*32片（8 片/盒）0.2，bid。（ F）（6）、某医保患者右臀部有一表浅肿物
4、，考虑皮脂腺囊肿可能性大，进行手术切除，医师收 取肿物切除术（418元）。（ F）（7）、北京基本医疗保险患者可直接就诊的医院有中医院、专科医院、北京市19家A类医 院、患者社保卡选定的定点医院。（ T）（8）、糖尿病患者自己注射胰岛素，所以医生给病人开医保处方时只开胰岛素注射液及一次性胰岛素注射器即可。（F ）（9）、参保患者因为病情需要入住抢救病房，限报14天。（T ）（10）、北京市基本医疗患者、工伤患者进行中医蒸汽治疗均可报销。（ F）三、多选题1、在我院可以实行定额付费的单病种（必须手术）有：（ABCDEFG ）A急性阑尾炎；B腹股沟疝、股疝；C胆囊结石；D甲状腺肿；E子宫平滑肌瘤；
5、F卵巢良性肿瘤；G白内障2、发生以下哪种情况，乙方将被中断执行协议三个月？ （ABC ）A多次违反有关规定，如超量用药、重复用药、超适应症用药等，造成基本医疗保险基金损 失的；B违反临床入、出院标准，造成基本医疗保险基金损失的；C违反卫生、药监、物价等管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；D严重违反卫生、药监、物价等管理规定造成恶劣影响的；E被医疗保险管理部门给予批评、通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不 力或屡教不改的.3、下列哪种情况扣医保医师13分（ ABDHIJK ）？A同院一日内重复开药或重复检查；B同院提前开药；C 对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参
6、保人不履行告知义务；D单次超量开药；E提供过度服务；F治疗次数和收费数量不一致；G未严格执行代开药规定的；H超适应症用药；I出院带药超量；J出院带检查治疗；K门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。4、医保适应症为严重需氧菌感染的药品包括：（ ABCD ）A头抱米诺、B头抱唑肟、C头抱他啶、D拉氧头抱、E头抱美唑5、发生以下哪种情况，基本医疗保险基金不予支付.（ ABCDEFG ）A打架斗殴B自杀自残 C酗酒 D吸毒 E工伤F骑摩托车摔伤 G汽车撞伤 H走路摔倒受伤I骑自行车摔伤6、北京市基本医疗保险规定哪些疾病可以享受门诊特殊病待遇？（BCEFG ）A恶性肿瘤B恶性肿瘤放化疗C血友
7、病D肾功能不全E透析（包括血液透析、腹膜透析）F再生障碍性贫血G服抗排异药（包括肾移植、肝肾联合移植、肝移植） 7、奥曲肽的医保适应症包括：（ ABDE ）C胰腺癌F胃十二指肠溃疡C辅酶Q10F复方氨酚烷胺胶囊C辅酶Q10F复方氨酚烷胺胶囊A食道静脉出血B胰腺炎D肢端肥大症E胃肠胰内分泌肿瘤8、以下仅限儿童使用的药品有（ BCE ）A黄芪颗粒B乙酰半胱氨酸颗粒D伤科灵喷雾剂E复方鱼腥草颗粒9、以下限门诊使用的药品有（ ADF ）A黄芪颗粒B乙酰半胱氨酸颗粒D伤科灵喷雾剂E复方鱼腥草颗粒10、百令胶囊的医保适应症有（ BCDEH ）A胃癌 B肺纤维化C肾癌D慢性支气管炎E肾功能不全F恶性肿瘤放化
8、疗G乳腺癌 H肺癌四、简答。1、人血白蛋白的医保适应症。危重病人白蛋白低于25g/l肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l 需维持较高胶体渗透压的大手术，限60g2、北京医保患者在我院做电子胃镜检查并取活检，应如何收费？进行病理检查应如何收 费？请列出项目名称及收费类别。胃镜取活检收费：可以收取以下项目。电子胃镜检查：乙类项目 光纸电子内镜显示分析：甲类 电子胃肠镜彩色诊断照片：甲类 内镜下检查治疗（小）：甲类 一次性使用活检钳：甲类（如果使用的是循环消毒重复使用的活检钳，可以不收此项 目） 病理收费：活体组织病理诊断，图像分析病理诊断因我院病理送外检，非本院做，故自费
9、收取，医保基金不予支付。3、某住院患者高度怀疑阑尾穿孔，急诊行开腹探查术（403元）、阑尾切除术（216元）， 应如何收取手术费？（写出项目名称及价格）。手术费应收取：开腹探查术：403元阑尾切除术：216*30%=64.8元4、简述门诊开药原则。参保人员在门诊就医时，应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精 神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不 超过一个月量。5、石景山医疗保险医保医师管理协议中规定：年度累计扣分多少需参加石景山社保中 心组织的医保政策
10、培训？累计扣分多少给予黄牌警示一次？黄牌警示一次、两次、三次都 有什么处罚？（10分）违规扣分按协议年度累计，每年1月1日清零。若累计扣分达8分,需参加由石景山区 社会保险事业管理中心组织的医疗保险政策培训：累计扣分达12分，给予黄牌警告一次。黄牌警告一次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格三个月，期间所涉及 的医保费用不予支付；黄牌警告两次，暂停该医师在石景山区定点医疗机构医保服务资格六个月，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，取消该医师当年在石景山区定点医疗机构医保服务资格,不予签订次年 石景山区医疗保险医保医师管理协议，并上报市医疗保险事务管理中心计入医保医师诚信系 统
11、备案。不参加医疗保险政策培训或黄牌警告期间的人员缓签次年石景山区医疗保险医保医师 管理协议。五、其他报销政策：1、北京市基本医疗保险门诊报销比例（社区医院、非社区医院）、住院报销比例（二级医 院）？（1）门诊报销比例：社区医院： 在职90%（门诊大额）；退休90%（门诊大额80%+退休补充10%） 非社区医院：在职70%（门诊大额）；退休： 70周岁以下85%（门诊大额70%+退休补充15%）； 70周岁以上90%（门诊大额80%+退休补充10%）（2）住院报销比例：不同级别的医院，报销比例不同，医院级别越低，报销比例越高。在 职和退休，报销比例不同。费用金额不同，报销比例不同，分段计算报销比
12、例。 二级医院：起付线3万元，在职87%，退休92.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报 3.9%，即个人仅负担3.9%3万元4万元，在职92%，退休95.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报 2.4%，即个人仅负担2.4%4万元10万元，在职97%，退休98.2%（指统筹基金）；另外，退休补充再报 0.9%，即个人仅负担0.9%；10万元30万元，在职85%，退休90%（大额互助基金80%+退休补充10%）；2、北京市城镇居民医疗保险起付线、报销比例、封顶线？ 起付线：门诊650元（包括城镇老年人、无业居民、学生儿童），住院1300元（包括城镇老 年人、无业居民），住院650元（指学生儿
13、童）。 报销比例：门诊50%，封顶线2000元。住院70%，封顶线17万元。3、不用选择可直接就诊的北京市医保定点医院？医保规定的A类定点医院、定点专科医院、定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接携带社保卡到上述医疗机构看病报销。下面附19家A类 定点医院名称：1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、
14、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京世纪坛医院（北京铁路总医院）16、北京市健宫医院17、北京市房山区良乡医院18、北京市大兴区人民医院19、北京市石景山医院4、北京参保人员怎样在异地就医？北京参保人员异地就医基本上与上述情况一致。北京市在2001年23号文第五条中规定， 异地安置或长期派驻外地工作的参保人员，选择个人就医的定点医疗机构时，应填写北京 市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单，异地安置人员可选择一家乡级（含）以上基本 医疗保险定点医疗机构，长期派驻外地人员可选择当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点 医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点
15、医疗机构。这条规定告诉我们，第一，退休 人员异地安置和在职人员长期驻外就医都用此审批表。第二，异地就医人员可以在北京市选 一家医院，在外地选两家医院。此表由用人单位到医保经办机构办理审批。六、2016年石景山医保医师协议规定，出现哪些情况扣13分？哪些情况扣46 分？哪 些情况扣12 分？或出现下列情况时，医师将会被扣多少分？（一） 出现以下情况的扣 1-3分1同院一日内重复开药或重复检查；2同院提前开药；3单次超量开药；4超适应症用药；5出院带药超量；6出院带检查治疗；7不按规定开具外购处方；8门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无法辨认的。9、超医疗保险、工伤保险支付范围的药品、检查、治疗；10、违反物价规定的项目；11、不合理用药（如超药品说明书用法、用量）（二） 出现以下情况的扣 4-6分1对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，对参保人不履行告知义务；2提供过度服务；3治疗次数、治疗项目与收费数量、收费项目
