国内发生的严重药品不良反应事例

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1、外发生的重大药害事件百余年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。回顾这些历史，可时时 提醒我们密切关注药品的安全问题，最大限度地减少药品给人类健康带来的危 害，使这些悲剧不再重演。1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞 的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为 治疗梅毒的唯一有效药物。在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞 化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛 病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发

2、、牙齿脱落等临床症状和体征。 经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。仅在英格兰 和威尔士地区，在19391948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多 数是3岁以下的儿童。2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。1937年秋天，美国田纳西州Massengill公司 用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂，供应该国南方的几个州， 用于治疗感染性疾病。到这一年910月间，这些地方忽然发现肾功能衰竭的病 人大量增加。经调查，由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人，死 亡107人。尸检表明肾脏严重损害，死于尿毒症，究其原因，主要是二甘醇

3、在体 内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909 年进入美国市场。1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家 逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。临床检验结 果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。最终证实，氨基 比林可导致粒细胞缺乏。从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起 白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这 种病人迅速减少。在丹麦，从3

4、0年代起就完全禁用该药，在19511957年间调查 时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。1982年卫生部 以（82）卫药字第21号文公布淘汰氨基比林针剂、氨基比林片剂及复方氨基比林 （含乌拉坦）针剂和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）。4. 二碘二乙基锡与中毒性脑炎综合症1954年，巴黎附近一个小镇的药房，自己研制生产一种含二碘二乙基锡的抗 感染药物，治疗化脓性感染，结果发现有270多人出现头痛、呕吐、痉挛、虚脱、 视力丧失等中毒性脑炎的症状，死亡110多人。这是一起未经毒理试验评价所带 来的严重教训，锡本身无毒，但当与有机碘结合后，就会变成剧毒物质。5. 三苯乙醇与白内障 三苯

5、乙醇是20世纪50年代后期，美国默利尔公司生产的一种降胆固醇药物。1961年，著名的Mayo医院报告，在服用此药的16例病人中，有6人出现皮肤干燥、 头发脱落、白内障等症状，以后其他医院也有类似报告。在强大的舆论压力下， 该公司于1962年被迫宣布停止该药的生产并从市场上撤回产品。由于该药品的不 良反应潜伏期长，有些病人在停药一年后还会发病，估计在几十万服药者中，发 生白内障的约有1000多人。6. 氯碘羟喹（Clioquino 1）与SM0N病氯碘羟喹是1933年上市的抗阿米巴药物，后来发现它能防治旅行者腹泻，迅 速风行许多国家，包括日本。50年代后期，日本医生发现有许多病人患亚急性脊 髓视

6、神经病（简称SMON病），患者可有双足麻木、刺痛、无力、瘫痪、失明等症状。由于各地报告的类似病例越来越多，日本厚生省于1967年拨出专款，成立专 门委员会对该病的病因进行流行病学调查。委员会里包括微生物学、药理学、神 经病学、神经病理学、流行病学、统计学及其它临床学科等方面的专家64人。4 年以后，至【1971年，才查清氯碘羟喹与SM0N病的因果关系。据统计，日本各地因 服用此药而患SMON病的有11000多人，死亡几百人。至1972年，日本各地都有受害者向法院提起诉讼，据不完全统计，受理此案 的有32个地方法院，7个高等法院。至1979年，各地法院先后作出判决，尽管这 是在质量检验合格、正常

7、用法用量情况下的药品不良反应，有关制药企业仍要适 当进行赔偿。由于这个事件有关企业共赔偿患者1195亿日元，按当时汇率计算约 7亿多元人民币。7. 孕激素与女婴外生殖器男性化许多地方曾广泛应用孕激素来防治流产。1950年，美国霍普金斯大学医院的 医生发现，一些女性患儿的外生殖器像男孩，但化验尿中没有男性激素，手术探 查时腹腔内却是女性的内生殖器。这个现象报告以后，别的医院也发现类似情况。 经过流行病学调查证明，这是由于患儿母亲怀孕期间曾应用孕激素保胎。 1939 年1950年在美国发现这样的病人达600多例。8. 己烯雌酚与少女阴道癌己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。19661969

8、年间，美国波 士顿市妇科医院在短时间里遇到8个十多岁的女病人患阴道癌，比同龄组二十世 纪以来报道的阴道癌总数还多。通过流行病学调查，证明这种情况与患者的母亲 在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关，服药妇女所生的女儿患此癌的危险性比不服此 药的大132倍。在这8个病例以后，其它医院也陆续有所报道。到 1972年，各地共收集到91 名825岁的阴道癌患者，其中49名患者的母亲在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。 这个案例说明，己烯雌酚的这种不良反应要在几年、十几年甚至二十年后在下一 代身上才暴露出来。9. 黄热病疫苗与病毒性肝炎1942年，美国军队里曾普遍接种黄热病疫苗，结果在接受预防注射的 300万 军人中，

9、有28000多人发生传染性肝炎，死亡62人。调查发现，在177批黄热病疫 苗中有9批疫苗的血清中混进了患传染性肝炎已痊愈的志愿者的血清。10. 沙利度胺（反应停）与海豹肢畸形反应停是1957年首先在德国上市的，因它能治疗孕妇的妊娠呕吐，上市后不 久就被推广到十几个国家。1961年10月，三位德国医生在当时西德的妇产学科会 议上报告了一些海豹肢畸形儿的病例，引起了大家的重视，以后其它地方也有报 告。通过长时间的流行病学调查，证明这种畸形与患者的母亲在怀孕期间服用反应停 有关。调查发现，该药在1 7个国家里共引起海豹肢畸形1万多人，仅当时的西德 就有6000多人，日本在1981年前发现309人。此

10、外，该药还引起有时能威胁生命 的多发性神经炎1300多例。11. 二硝基酚致眼及骨髓损害20世纪30年代初期美国流行“药物减肥”，在美国、欧洲部分国家、巴西等 国许多妇女使用二硝基酚做为减肥药。到1937年，人们发现这些国家的白内障患 者大量增加，调查发现这些患者均使用过二硝基酚。二硝基酚致白内障失明占总 用药人数的1，致骨髓抑制177人，死亡9人。12. 醋酸铊中毒20世纪20年代，儿童头癣特别多，当时尚无抗真菌药物。皮肤科医生使用醋 酸铊治疗。铊是最毒的金属之一，服用后可引起脱发，呕吐、痉挛、瘫痪、昏迷 甚至死亡。193 0I960年在各国一些患者用药后近半数慢性中毒，死亡万余人。13.

11、非那西丁致严重肾损害非那西丁系解热镇痛药，1953年以后欧洲许多国家，特别是瑞士、当时的西 德和捷克、斯堪的纳维亚国家忽然发现肾脏病人大量增加，经过调查证实主要是 由于服用非那西丁所致。这种病例欧洲报告了2000例，美国报告了100例，加拿 大报告了45例，有几百人死于慢性肾功能衰竭。有关国家政府采取紧急措施，限 制含非那西丁的药物出售。此后，这类肾脏损害病人的数目就明显下降。但是也 有证据表明，有的病人即使停用非那西丁长达8年以后，还可因肾功能衰竭而死 亡。14. 心得宁事件心得宁为抗心律失常药。19681979年在美国至少有2257人因服用心得宁而 出现毒性反应，致眼-皮肤-粘膜综合征。1

12、974年Helix等人在英国医学杂志上发 表关于心得宁可引起眼-皮肤-粘膜综合病变的报道，随后不久，各地陆续报道类 似的病例，在明确了因果关系后，终于在1975年停止出售心得宁。这是在100万/ 年病人的世界范围内广泛用药多年后才发现，给人类带来了深刻的教训。15. 替马沙星事件替马沙星是第三代喹喏酮类药物，由美国Abbott公司生产，经过大量研究认 为无严重不良反应，于1991年首次在瑞典上市， 1992年在美国上市。截止1992 年6月FDA收到了318例不良反应报告，包括：溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、 急性肾衰、肝损伤、低血糖等。这些严重不良反应的发生率相当于其它喹喏酮类 药物的4倍。

13、该品种在美国上市仅4个月，收到8例肝肝损伤、低血糖休克报告， 死亡3人，即迅速从市场上撤除该品种。药厂被迫在1996年6月宣布停止销售替马 沙星。该事件暴露出该药开发时受试的人群样本太少，许多严重的不良反应难以发 现；同系物的开发放宽了安全性试验；管理过程不严的问题等。16. 拜斯亭事件2001年8月8日，拜耳公司宣布：即日起从全球医药市场（除日本外）主动撤 出其降胆固醇药物拜斯亭（西立伐他汀）。拜耳公司做出这一决定的主要原因是 因为有越来越多的报告证实，拜斯亭单用及和吉非罗齐联合使用时，出现了肌肉 无力和致死性横纹肌溶解的副反应。横纹肌溶解是一种罕见的潜在威胁生命的不 良反应，开始的症状为肌

14、肉无力、疼痛，严重的可能引起肾脏损害。拜斯亭于1997年上市，1999年进入中国市场。自拜斯亭推入市场后，全世界 80多个国家有超过600万患者使用该药，美国F DA收到31例因拜斯亭引起横纹肌溶 解导致死亡的报告，其中在 12例报告中患者联合使用了吉非罗齐。全球共有 52 例因服用拜斯亭产生横纹肌溶解所致的死亡报告。据F DA资料记录，拜斯亭引起 致死性横纹肌溶解反应显著多于已经上市的其它同类产品，且多发生在大剂量及 和吉非罗齐等其它降脂药物的联合使用中。国内发生的严重药品不良反应事例我国是药品不良反应的重灾区，每年约有5001000万住院病人发生药品不 良反应，其中严重的事件可达2550万

15、件，约19.2万人死于药品不良反应。以下 是几例发生在我国的影响较大的事件。1. 四咪唑（TMS）引发迟发性脑病20世纪70年代以后，全国各地相继出现一种病因未明脑炎。至80年代，该脑 炎发病数猛增，人群发病率达11.35/10万（福州市，1981年），遍布全国（见图1）。 至1986年全国报告病例已逾2万，但仅福州市1981年发病率就达11.35/10万，可 见实际发病数远超出报告病例数，估计受害人数上百万，并一度成为神经科的主 要危重症，仅次于中风。1976年该病被命名为“散发性脑炎”（散脑）。1982年全国“脑炎”座谈会 认为该病可能为一组多病因的脑炎综合征，涉及原发性病毒性脑炎和过敏反

16、应性 脱髓鞘脑炎。但由于缺乏流行病学群体性研究的论证，既难以肯定，又无切实有 效的预防对策。为查明“原因不明脱髓鞘脑炎”的病因， 温州医学院附属第一医院神经科 郑荣远领导的“脑炎研究组”， 运用流行病学方法，开展了温州市该脑炎的病 因研究；历时十多年时间，在较大规模的人群中，实施了多项目的系列流行病学 研究，最终确认服用驱虫药TMS和LMS （左旋咪唑）是该脑炎的病因，为该病的预 防与控制找到了对策。2. 药物性耳聋据二OOO年三月第一次全国“爱耳日”宣传材料，我国有听力语言残疾人 1770万，占全国人口的16.77%，其中七岁以下聋儿达80万，老年性耳聋有949万， 每年新生聋儿3万余名。听力障碍严重影响着这一人群的社会交往和生活质量。据调查，在全国1770万听力语言残疾人聋哑人中，由于用药不当造成的约占 据20%，并以每年24万人的速度递增。目前已发现能引起听