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1、档案编号：鄂H（ ）20 号 湖北省建设工程安全监督档案工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 存档日期： 湖北省建设工程质量安全监督总站制目 录一、建设工程安全监督申报表二、建设工程项目安全施工措施备案审查申报表三、安全生产措施备案审查意见书四、安全监督工作工作计划书五、建设工程安全监督检查用表六、建设工程项目安全监督检查记录表七、建设工程施工安全隐患整改及停工处罚通知书八、建设工程安全综合评定申请书九、其 它一、建设工程安全监督申报表工程概况工程名称工程地点安全文明施工创建目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积() 工程造价(万元) 建设单位单位名称地 址法定代表人
2、组织机构 代码证项目负责人联系电话监理单位单位名称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目总监姓 名联系电话执业资格证书号总监代表姓 名联系电话执业资格证书号监理工程师姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号姓 名执业资格证书号施工总承包单位单位名称地 址组织机构代码证安全生产许可证书编号资质证书编号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号企业技术负责人安全生产考核证书编号企业分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓 名联系电话资格等级证书号安全生产考核证书编号项目技术负责人安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核
3、证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号主要专 业 承 包单位单位名称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号单位技术负责人安全生产考核证书编号单位分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓 名联系电话资格等级证书号安全考核证号项目技术负责人安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号安 全 员安全生产考核证书编号号其 他 相 关 单 位1单位名称地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号2单位名称地 址资质证书
4、编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号3单位名称地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号4单位名称地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号5单位名称地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号6单位名称地 址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号说明：1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明。二、建设工程项目安全施工措
5、施备案审查申报表 备案申报时间：类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资料专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位（项目部）资料工程中标通知书安全生产许可证安全生产责任制及其他安全管理制度（项目部）安全生产管理机构（人员网络图）项目负责人、安全管理人员配备情况及上岗证和安全生
6、产考核合格证书起重机械及其它建筑机械设备清单拟进入现场特种作业人员种类及数量施工平面布置图施工进度计划表工程施工组织设计（安全技术措施、安全保障措施）专项安全施工方案及危险性较大的分部分项工程清单其它需要提交的资料1施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况2周边环境、三区分离、临建设施、场地道路、封闭管理等符合情况建设单位意见：（盖章）项目负责人：年 月 日监理单位意见：（盖章）总监理工程师：年 月 日施工总承包单位意见：（盖章）项目负责人：年 月 日安全监督机构资料核对情况：核对人： 年 月 日说明：1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表
7、格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质【2009】87号文；建筑工程开工安全生产条件审查表工程名称工程地址审查项目审查情况备注1、施工现场特种作业人员清单已提供 未提供2、施工现场拟配备的机具清单已提供 未提供3、危险性较大的分部分项工程清单已提供 未提供开工前的程序性审查符合 整改复查 不符合企业行为检查中的1、2、6、7、8、9、10、13、19、20、21、22、25、26、28等现场检查临时施工用电设置情况符合 整改复查 不符合总配电设置到位临时设施搭建情况符合 整改复查 不符合办公和生活临时设施搭设到位施工场地条件
8、符合 整改复查 不符合出入口、主干道、堆料场符合硬化条件施工现场安全封闭施工情况符合 整改复查 不符合围墙美化、亮化、门禁设施到位其他条件符合 整改复查 不符合排水设施、冲洗设备到位条件基本具备，符合开工要求。现场存在问题，按要求整改后监理单位复查。现场存在较大隐患，整改后重新申请。 核查人： 监督机构负责人： （监督机构盖章） 年 月 日填表说明：1、安全监督人员核对建设单位提交的相关资料，并进行现场核查后填写该表，如核查中存在需整改或不符合要求的情况，填写监督检查通用表记录。2、需监理单位复查的，应随附监理单位复查报告。3、核查人员应检查所提供的特种作业人员、机具和危险性较大的分部分项工程
9、清单是否符合工程需要。三、安全生产措施备案审查意见书_：你单位报送的_工程安全生产措施资料，经相关的程序性审查和施工现场安全开工条件审核，符合规定要求，同意备案。所提供的危险性较大的分部分项工程清单、拟配备的机具清单中的具体方案审查和验收情况，请随工程进度在分部分项工程具体实施前10个工作日内逐一提交。本备案审查意见书仅表明该工程目前具备开始施工的安全生产条件。 安全监督管理机构（公章）年 月 日四、建设工程安全监督工作计划书为了加强建设工程安全监督管理，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，保障施工现场人员的人身和财产安全，根据建筑工程安全生产监督管理工作导则、湖北省房屋建筑和市政基础设施建设工程安全监督办法等有关规定，结合施工单位报送的施工组织设计，制定本安全监督工作计划。一、工程概况工程名称登记编号工程地址建筑面积工程类别结构类型层 数计划开工日期计划竣工日期建设单位项目负责人联系电话勘察单位项目负责人联系电话设计单位项目负责人联系电话监理单位项目总监联系电话施工单位项目经理联系电话二、安全监督依据：1、安全生产法和建筑法；2、建设工程安全生产管理条例（国务院393号令）和安全生产许可证条例（国务院397号令）；3、建筑工程起重
