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1、药学综合知识与技能重点总结药学综合知识与技能重点总结第一章 药学服务药学发展历程的三个阶段：以药品供应为中心的传统阶段；参与临床实践，促进合理用药的临床药学阶段；以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段药学服务含义：是药师应用药学专业知识，向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。药学服务是一种更高层次的临床实践。药学服务主要组成部分药学监护药学干预药学咨询药学服务的基本要素：以患者为中心，提供“与药物使用有关”的“服务”。主要用信息和知识的形式，满足患者在药物治疗上的特殊需要。药学服务
2、的主要实施内容：与患者用药相关的全部需求。从事药学服务应具备的素质（一）药学专业知识（二）沟通能力（三）药历书写能力（四）投诉应对能力（五）处方审核能力沟通能力：技巧：认真聆听、注意语言的表达（开放式提问）、注意非语言的应用、注意掌握时间关注特殊人群：婴幼儿、老年人、少数民族、境外患者等。药历书写能力美国药历模式：SOAP模式、TITRS模式我国药历推荐模式，包括（基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价）药历的作用：药师为参与药物治疗和实施药学服务而为某一患者建立的用药档案；它源于病历，又有别于病历。投诉应对能力：类型：服务态度及质量、药品数量、药品质量、退药、用药后发生严重不良反应、价格异议
3、。处理：合适的地点、合适的时间、接待时行为举止、接待方式与语言、保存有形证据。药学服务的对象：用药周期长或需要终生服药的患者需要同时应用多种药品的患者特殊人群（特殊体质者；肝肾功能不全者；过敏体质者；小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女；血液透析者）药学服务的效果：治疗学效果安全性效果经济学效果用药咨询服务： a患者用药咨询（咨询内容，特殊关注） b医师用药咨询（提高疗效，降低治疗风险） c护士用药咨询（适宜溶剂，稀释溶剂，滴速、配伍禁忌） d公众用药咨询药物不良反应（ADR）：药圈会员收集分享阿昔洛韦急性肾功能衰竭利巴韦林致畸、胎儿异常、肿瘤、溶血性贫血肝素血小板减少症含钆的造影剂应用于肾功能不全
4、者可以引起的肾纤维化和皮肤纤维化大量运用头孢菌素、碳青霉烯类可以引起牙龈出血、手术创面出血培高利特心脏瓣膜病替加色罗严重的心血管不良事件加替沙星对糖尿病患者可以加重低血糖、可以导致高血糖培氟沙星可以导致跟腱炎氟西汀、帕罗西汀与单胺氧化酶抑制剂合用，可以引起5-羟色胺综合症。药物的适宜溶剂：不宜选用氯化钠注射液溶解的药品：（红霉素、普拉睾酮、洛铂、两性霉素B、哌库溴铵、氟罗沙星）不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品：（青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂）药物的稀释容积：氯化钾注射液-禁止直接静脉注射头孢曲松钠-禁止与含钙注射液混合（葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠
5、注射液、乳酸钠林格注射液）药物的滴注速度：药圈会员收集分享万古霉素静脉注射，速度宜慢，每1g至少加入200ml液体，滴注速度至少2小时以上（红人综合征）两性霉素B滴注速度过快，可以引起室颤或者心脏骤停，滴注速度应该控制在6小时以上。雷尼替丁静脉注射速度过快，可以引起心动过缓药物禁忌：多巴胺与呋塞米配伍生成黑色物质药物滴注时间应控制在1小时以上的药物（18个） a林可霉素、克林霉素、多粘菌素B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、氟康唑、两性霉素B b环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星 c异烟肼、对氨基水杨酸钠 d卡泊芬净、球红霉素去胆酸钠药物滴注过程中须遮光，遇光会变色（8个）（
6、硝普钠、对氨基水杨酸钠、放线菌素B、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星）第二章 处方调剂处方定义：广义：制备任何一种药剂或制剂的书面文件狭义：由注册的执业医师、执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由执业药师审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书。处方也包括医疗机构病区用药医嘱单处方的性质：法律性、技术性、经济性处方的分类：法定处方、医师处方、协定处方处方的格式：前记、正文、后记处方颜色：白色：普通处方、第二类精神药品淡黄色：急诊处方淡绿色：儿科处方淡红色：麻醉处方、第一类精神药品处方书写的基本要求：1使用规范的中英文名称书写2必须注明临床诊断3西药、中成药可分别开具处方
7、，也可开具一张处方4中药饮片应单独开具处方5每张处方5种药品6处方一般7日用量，急诊处方3日剂量7特殊情况需超剂量使用，必须注明原因并再次签名8毒、麻、精、放四类处方注意剂量、病历记录处方中常见外文缩写bid、H、OTC、iv、ivgtt、po、prn、qd、qh、q4h、qid、tid、qn、qod、st处方中易混淆药物名称泰能（亚胺培南-西司他汀）泰宁（卡比多巴-左旋多巴）泰诺（对乙酰氨基酚复方制剂）泰素（紫杉醇）泰特（谷胱甘肽）安定（地西泮）安坦（苯海索）安宁（甲丙氨酯）处方审核结果分类：1合理处方药圈会员收集分享2不合理处方不规范处方（15）用药不适宜处方（9）超常处方（4）不规范处方
8、：不适宜处方：（适应证；所选药品、剂型及给药途径、用法用量；联合用药、重复给药、配伍禁忌或不良反应；无正当理由不首选国家基本用药；其他不适宜）超常处方：3无正当理由+1无适应证超常处方：无适应症用药无正当理由开具高价药品无正当理由超说明书用药的无正当理由为同一患者，同时开具两种以上药理作用机制相同药物的药典（）规定必须做皮试的药物:青霉素类酶类注射剂（降纤酶、门冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、-糜蛋白酶等）抗毒素类（白喉、破伤风、肉毒、多价气性坏疽等）血清类（抗蛇毒、抗炭疽、抗狂犬病毒）其他（细胞色素C、胸腺素、鱼肝油酸钠等注射液）权威文献规定必须做皮试的药物:头孢菌素类、西林类抗生素右旋糖酐注射
9、剂维生素B1注射剂链霉素注射剂有机碘造影剂胰蛋白酶胸腺五肽鲑降钙素注射剂处方用药与临床诊断不相符：非适应证用药超适应证用药撒网式用药盲目联合用药过度治疗用药有禁忌证用药非适应证用药：咳嗽无感染诊断用阿奇霉素、类手术切口应用第三代头孢菌素、肠球菌感染应用克林霉素、大观霉素应用非淋球菌感染的泌尿系感染。超适应证用药：黄体酮用于输尿管结石、黄连素用于降血糖、坦洛新用于降压、阿托伐他汀用于补钙、二甲双胍用于非糖尿病患者减肥。撒网式用药：轻度感染用广谱抗生素、无药物敏感试验而凭经验应用抗生素、2种或2种作用机制相似的抗生素共同应用。盲目联合用药：应用2种或2种以上一药多名的药物、肠道细菌感染联合使用黄连
10、素、地芬诺酯、蒙脱石散。过度治疗用药：滥用抗生素、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖等；无治疗指征盲目补钙有禁忌证用药：伪麻黄碱应用于严重高血压患者；脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺炎、高脂血症患者；抗抑郁药司来吉兰用于伴有尿潴留、前列腺增生的患者。药物相互作用对药效学影响：作用相加或增加疗效：作用不同的靶点：TMP+SMZ、阿托品与解磷定保护药品免受破坏：亚胺培南/西司他汀促进吸收，增强疗效：铁剂+维生素C延缓或降低抗药性，以增强疗效：青蒿素与乙胺嘧啶合用，磷霉素与氨基糖苷类合用减少药品不良反应：阿托品+吗啡；普萘洛尔+硝酸酯类；普萘洛尔+阿托品敏感化作用：利尿剂与强心甙类同用拮抗作用：吗啡、
11、纳洛酮增加毒性或不良反应：利尿剂+氨基糖苷类；甲氧氯普胺+吩噻嗪类抗精神病药肝药酶诱导剂：能增强肝药酶活性的药物苯巴比妥、苯妥英钠、利福平肝药酶抑制剂：能抑制肝药酶活性的药物异烟肼、西咪替丁、咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素四查十对：查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断。依从性的含义当患者能遵守医师确定的治疗方案、服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为患者具有依从性，反之为不依从。患者缺乏依从性产生的后果:治疗失败、严重中毒、干扰临床试验结果提高依从性的方法：简化治疗方案改善服务态度加强用药指导改进药品
12、包装药物的正确使用方法：人体生物钟规律胆固醇合成：多在夜间胃酸分泌：清晨5时至中午11时最低，下午2时至次日凌晨1时最高胰岛素分泌：清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷部分药品适宜服用时间：利尿剂：清晨服用抗血小板药：清晨服用他汀类调脂药：夜间服药糖皮质激素：清晨7时服药氨基糖苷类抗生素：适当增加白天剂量平喘药：睡前服用（氨茶碱早晨7时效果好）血管紧张素受体拮抗剂：任何时间均可维生素B12：餐后服用碳酸钙：清晨和睡前（钙尔奇D则宜睡前服）剂型的正确使用：滴丸保存中不宜受热，舌下片含后30分钟不宜饮水和进食，含漱剂用后不宜马上饮水和进食、不宜咽下或者吞下，透皮贴膜勿与皮肤破损处接触，泡腾片严禁直接
13、服用或口含，滴耳剂连用不超过3天，滴鼻剂连用不超过3天，滴眼剂一般先滴右眼，后滴左眼，栓剂给药后不宜马上排尿、排便，缓控释制剂（SR、ER）严禁嚼碎或击碎分次服用饮水对药物疗效的影响：药圈会员收集分享宜多饮水：平喘药、利胆药、蛋白酶抑制剂、双膦酸盐、抗痛风药、抗尿结石药、电解质、磺胺药、氨基糖苷类、喹诺酮类限制饮水：治疗胃病药、止咳药、预防心绞痛发作药物、抗利尿药不宜热水送服：助消化药、维生素、活疫苗、含活性菌类药物饮食与吸烟对药物疗效的影响：饮酒：降低疗效，增加不良反应 喝茶：鞣酸、茶碱、咖啡因、儿茶酚 喝咖啡：易缺钙，导致骨质疏松 食醋：酸性食盐：每日摄入量少于少于6g 脂肪或蛋白质：灰黄
14、霉素、脂溶性维生素；左旋多巴 吸烟：烟碱、煤焦油葡萄柚汁：影响CYP3A4代谢酒精对药物的影响降低疗效：别嘌醇、苯妥英钠、利血平、茶碱、维生素B1、维生素B2、地高辛、卡马西平增加不良反应：头孢曲松、甲硝唑、头孢哌酮、氯丙嗪（双硫仑样反应）、地西泮、苯巴比妥、阿司匹林、口服降糖药、利福平、普萘洛尔、甲氨喋呤、氟尿嘧啶用药差错的分类及监测：用药差错原因医师、药师、护士、患者医师处方出现差错-药师审核药师调配处方差错-药师双人复核制护士执行医嘱错误-护士双人核对制患者执行医嘱错误-加强患者用药指导老年人用药剂量的调整：60岁剂量一般为成人剂量3/4；初始剂量为成人剂量1/31/2儿童用药剂量的计算
15、：根据儿童年龄计算根据儿童体重计算根据体表面积计算：此种计算最合理按成人剂量折算表计算：剂量偏小，然而较安全。药学计算（给药剂量计算）根据儿童体表面积计算（最合理）体表面积：S体重30kg以下：S=体重0.035+0.1体重30kg以上：体重每增加5kg，S增加0.1m2计算剂量：DD=成人剂量儿童体表面积（m2）/1.73(m2)浓度的相关计算：药圈会员收集分享（一） 高浓度向低浓度稀释（二） 两种浓度混合的换算用交叉法计算药学计算（相关浓度计算）比例浓度：1:5000高锰酸钾溶液，是指5000ml高锰酸钾溶液中含1g高锰酸钾百万分浓度（ppm）：1百万份重量的溶液中所含有的溶质的重量份数表示的溶液浓度，1ppm即百万分之一的浓度。药学计算（溶液渗透压计算）冰点降低数据法：一般情况下，血浆或泪液的冰点值为-0.52。氯化钠等渗当量法药物剂量（重量、容量）单位与换算：重量单位的换算-有6级：千克（）、克（g）、毫克（mg）、微克(g)、纳克(ng)、皮克（pg）容量单位的换算-有3级：
