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1、word入 院 记 录姓 名：杨蓉蓉 出生地址：某某凤凰性 别：女 民 族：土家族年 龄：17岁 职 业：农民婚 姻：已婚 住 址：官庄乡万召村4组入院日期：2013-04-19 联 系 人：无记录日期：2013-04-19 病史可靠程度：可靠病史申述者：患者家属主诉：腰痛2天加剧2小时。现病史：患者诉于2天前无明显原因突然出现腰痛，疼痛呈间歇性隐痛，伴恶心欲呕。病后曾自到个体诊所购药治疗具体用药不详后，患者病情无好转，2小时前患者病情再次发作并加重，故于今日遂来我院就诊，门诊以“泌尿系感染收住院治疗。起病以来，患者夜间盗汗，精神、食欲较差，睡眠可，小便正常。既往史：体健。否认“肝炎、结核、伤
2、寒等传染病史，否认外伤、无手术与输血史与药物过敏史。个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫疫水与毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任一般劳动。月经与婚育史：13岁初次月经。月经量不多，无血块与痛经，白带量不多，无异味。适龄结婚，婚后孕0产0存0丈夫健。家族史：家族中无特殊病史与遗传性疾病可查。体 格 检 查 P：80次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态较差，自动体位，急性病容。全身皮肤弹性较差，巩膜无黄染，无出血点与皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑较凹陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大
3、等圆，对光反射灵敏，外耳道与鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸某某：杨蓉蓉 性别 ：女 年龄 ：17岁 住址：官庄乡万召村4组 床位： 2 病 历 记 录2音粗，未闻与干、湿性啰音，未闻与胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音可。腹平，无腹壁静脉曲X，未见胃肠型与蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾
4、肋下未扪与，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门与外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：缺。入院诊断：泌尿系感染 向明革 某某：杨蓉蓉 性别 ：女 年龄 ：17岁 住址：官庄乡万召村4组 床位： 2 首 次 病 程 记 录2013年04月19日 15：00一、病历特点：1、青年女性，17岁，病程2天。2、临床特点：腰痛。3、既往体健：体健。否认有任何传染病史与特殊环境毒物接触史。 P：78次/分 R：20次/分 Bp：128/75mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差,颈软，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰
5、音，未闻与胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。 5、辅助检查：缺。二、初步诊断：泌尿系感染三、诊断依据：1、青年女性，17岁腰痛2天加剧2小时。2、既往体健，体健。P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg，发育正常，营养尚可，精神较差,颈软，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰音，未闻与胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音可。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，双肾区叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。 四、拟诊讨论：现根据患者临床症状与体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断，故本病当前诊断论据清晰、合理，无需鉴别
6、。五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，持续吸氧，并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治如此：抗炎、与对症支持治疗。 向明革2013-04-20 09：00今早查房，患者诉腰痛无明显好转、仍感时有发热、恶心、乏力，精神较差。无P：80次/分R：20次/分Bp：128/74mmHg，某某：杨蓉蓉 性别 ：女 年龄 ：17岁 住址：官庄乡万召村4组 床位： 2 病 程 记 录 2急性病容，意识清楚，合作，双肺呼吸，未闻与干、湿性啰音，未闻与胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐，心音有力。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，双下肢无水肿,门诊资料：缺。
7、实验室回报示：WBC +,脓细胞05/HB，故现根据患者临床症状，体征与既往史相结合综合考虑，患者目前诊断为：泌尿系感染。目前治如此：抗炎与对症支持治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳，治疗同前。续观。 向明革2013-04-21 09：00P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-23 09：00P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未
8、闻与干、湿性啰音。心率79次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-25 09：00P：80次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，双肾区叩击痛。患者目前病情稳定，临床症状稍有所改善，今治疗维持原方案。继观。 向明革2013-04-27 09：00P：79次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰音。心率79次/分
9、，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪与，双肾区无叩击痛。患者病情根本康复，故今日出院 向明革出院记录姓 名杨蓉蓉 性别：女 年龄：17岁入院日期2013年04月19日 出院日期 2013年04月217日门诊诊断1、泌尿系感染入院诊断1、泌尿系感染出院诊断1、泌尿系感染入院时主要症状与体征患者因“腰痛2天加剧2小时。P：80次/分R：20次/分Bp：128/72mmHg，发育正常，营养尚可，神志清楚，皮肤弹性较差，眼眶较凹陷。双侧呼吸运动度对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰音，未闻与胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，压痛无反跳痛
10、，肝脾肋下未扪与，双肾区无叩击痛。 主要化验结 果无特殊检查辅助检查：缺。 病程与治疗结果完善入院相关检查，并给予抗炎与对症支持治疗。患者病情好转。合并症无。出院时情况 病程与体征P：76次/分R：20次/分Bp：124/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻与干、湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未扪与，患者目前病情根本好转，故今日出院。主治医师： 住院医师：向明革 2013年04月27日齐良桥卫生院入 院 告 知尊敬的病友亲属：感谢您对我们医院的信任。为了让您患者的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。一、
11、病区与人员介绍患者某某：杨蓉蓉 。您入住 内 病区 2 床。病区主任 / 主管医师 向明革 ，护士长 / ，负责护士 / 。二、环境制度介绍1为了保证患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。但凡擅自外出时发生的各种情况均由患者自己负责。2.我们为了患者配备了病床、床上用品、床头呼叫器与饮水机等，请保持床单清洁，不要携带过多物品入室。3.为了保证患者和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互串病房大声喧哗，不要在病室内进展娱乐活动，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。三、享有的知情权1.可向病区医务人员了解患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。2.如果需要查询医疗费用，请
12、与病区医务人员联系。3.医院严禁医务人员收受红包、礼金。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。感谢您的合作。四、须知事项1.为了保证住院安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生火灾。医院营养科或食堂将为您提供饭菜。2.请妥善保管好您的贵重物品和现金，随身携带，不要随意委托他人看管，以免丢失。3.为了确保您的安全，在住院期间请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用院外医生开的药物。您对护理工作有何建义和要求，请与时与我们联系。联系 ：感谢您的信任、理解、支持和配合。祝您早日康复！如果您晓以上告知内容，请您签名：杨蓉蓉 。与患者的关系 本人 ；联系人与 ： 无 告知人： 向明革 2013 年 04 月19日医疗机构 齐良桥卫生院 组织机构代码：医疗付费方式：住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 1 次住院 病案号：
