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1、多重耐药菌感染的诊疗与管理指南（2022 意大利指南）抗菌素耐药性（AMR）是对人类健康的主要威胁之一，多重耐药 微生物（MDRO）感染的临床管理充满挑战，通常需要采用多学科的 管理方法。近期， 5 个意大利科学协会共同制定了多重耐药菌感染的 诊断和管理意见书，主要针对 MDRO 感染的诊断和最佳管理提供指 导建议，重点涉及靶向抗生素治疗。问题 1：快速微生物学诊断是否会影响重症/脓毒症患者的管理以及临 床结局？对于危重症患者，应进行快速微生物学诊断（ RDT） ,因其可能会 改善起始治疗的时机及患者预后。（推荐强度：强；证据确定性：低）血液培养中的微生物快速分子鉴定和耐药性的快速检测应整合
2、到实验室的工作流程方案中。这些检测可能是每天24h监测护理的有 用工具。（推荐强度：强；证据确定性：中等）对于ESBL和/或CRE定植或潜在感染者，应采用分子检测，因 其有助于更快速地进行适当的抗菌药物治疗且能降低患者死亡率。（推荐强度：强；证据确定性：低）问题 2：快速微生物学诊断是否有助于经验性抗生素治疗的调整以及 向靶向抗生素治疗过渡？对于住院患者，推荐使用RDT，以缩短开始适当抗菌药物治疗的时间。（推荐强度：强；证据确定性：低）推荐RDT用于改善耐药微生物引起的血行感染（BSIs）的有效 治疗时间，特别是特别是VRE、MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌以及 ESBL 和产碳青霉烯酶肠杆菌感
3、染。（推荐强度：强；证据确定性：低）RDT 的实施应包括启动一个抗菌药物管理计划（包含一个确保 正确解释、实时报告和指导最佳治疗的行动计划）。（推荐强度：强； 证据确定性：中等）推荐使用RDT，因其有助于促进更加明智的抗生素应用，应成为BSI 患者标准护理的一部分。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性： 低）问题 3：快速微生物诊断是否会减少多重耐药菌感染患者的治疗时间 和住院时间？在住院患者中，建议使用快速诊断方法以减少住院时间（LOS）并 改善需要改变治疗方法的患者的结局。（推荐强度：有条件推荐；证 据确定性：低）实施具有抗菌药物管理计划（ASP）的分子RDT可以减少MDR 菌引起的BSIs
4、患者的有效治疗时间和LOS。（推荐强度：强；证据确 定性：低） 问题 4：对于当地/区域/国家的流行病学数据的了解是否有利于实施合理的经验性治疗？应至少每年更新具有病原体特异性敏感性数据的当地抗生素图 谱以及抗菌药物的使用数据，以优化基于专家的经验性治疗建议。初 步报告重要性的首个证据。（推荐强度：强；证据确定性：中等）问题5：耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）感染的治疗方法是什么？对于 CRE 感染患者，应使用快速检测来识别特定的碳青霉烯酶家族（如KPC、NDM、VIM、OXA-48-like）。临床医生应根据当前的 产碳青霉烯酶肠杆菌（CPE）的类型采取不同的治疗策略。（推荐强度： 强；证据确定
5、性：中等）对于KPC CRE感染患者，新型卩-内酰胺类药物如头抱他啶-阿维 巴坦和美罗培南-法硼巴坦应为一线治疗选择。（推荐强度：强；证据 确定性：中等）也可考虑使用亚胺培南-瑞来巴坦（ Imipenem-relebactam） 和头抱地尔。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）对于产OXA-48样CRE感染患者，头抱他啶-阿维巴坦应作为一线治疗选择。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：极低）对于产金属内酰胺酶（MBL） CRE感染患者，首选头抱他啶-阿 维巴坦+氨曲南。（推荐强度：强；证据确定性：中等）也可以考虑使 用头抱地尔。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低）没有足够的数据支持或反
6、对使用头抱他啶-阿维巴坦作为联合治疗或单药治疗。（良好实践声明）问题6：对于难治性耐药铜绿假单胞杆菌 （DTRPA ）的治疗选择是 什么？对于侵袭性DTRPA感染患者，基于临床前和临床数据，新型卩 内酰胺类药物如头抱洛扎/他唑巴坦（Ceftolozane/Tazobactam）和头抱 他啶 阿维巴坦是目前靶向抗生素治疗的一线选择。亚胺培南 西司他 丁 瑞来巴坦和头抱地尔可能是潜在的治疗选择，还有基于粘菌素的 治疗方法。（推荐强度：强；证据确定性：中等）对于侵袭性 DTRPA 感染患者，联合治疗不应作为常规选择，但 可根据具体的病例进行考虑，特别是在咨询传染病专家时。可考虑使 用包含磷霉素的联合
7、治疗方案。（推荐强度：有条件推荐；证据确定 性：低）问题7：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 （CRBA）感染的治疗选择是什 么？关于 CRBA 感染的最佳抗生素治疗，当前还没有令人信服的数 据。CRBA感染患者的治疗应由感染病专家进行会诊。（推荐强度： 强；证据确定性：中等）对于接受包含粘菌素方案治疗的患者，因该药的肾毒性风险较高 应严格监测肾功能。（推荐强度：强；证据确定性：中等）头孢地尔是 CRAB 感染患者治疗选择中的一种很有前景的抗生 素，但需要进一步的研究来巩固这一建议，并对头孢地尔作为单药或 与其他抗生素联合应用进行评估。（推荐强度：强；证据确定性：低）问题8:对于耐甲氧西林金黄色葡萄球
8、菌（MRSA ）感染的治疗选择 是什么？头孢洛林（Ceftarolipe达巴万星（dalbavancin）达托霉素、德拉 沙星（delafloxacin利奈唑胺、奥利万星以及特地唑胺（Tedizoli）都 可能替代糖肽类药物用于治疗 MRSA 引起的皮肤和软组织感染；药 物选择不应完全基于成本，而应根据现有的药物特征（口服制剂的可 用性、患者门诊治疗的依从性、门诊治疗或提前出院的可能性、毒性 情况）针对患者进行个体化选择。（推荐强度:强；证据确定性:高）甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或克林霉素可考虑用于门诊治疗轻度、单 纯皮肤感染患者（如有必要在皮肤脓肿引流后用药）。（推荐强度:有 条件推荐；证据确定性
9、:中等）推荐头孢吡普（Cef to biprole、头孢洛林（Cef tarolipe利奈唑 胺或万古霉素用于治疗 MRSA 引起的社区获得性肺炎；药物选择不 应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行 个体化选择。（良好实践声明）推荐利奈唑胺、头孢吡普（Ceftobiprole或万古霉素用于治疗 非通气医院获得性 MRSA 肺炎患者；药物选择不应完全基于成本， 而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行个体化选择。（推 荐强度：强；证据确定性：高）推荐利奈唑胺或万古霉素用于治疗 MRSA 引起的呼吸机相关性 肺炎患者；药物选择不应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药 物
10、敏感性检测结果进行个体化选择。（推荐强度：强；证据确定性： 高）推荐达托霉素或万古霉素用于治疗 MRSA 菌血症；药物选择不 应完全基于成本，而应根据药物毒性情况和药物敏感性检测结果进行 个体化选择。（推荐强度：强；证据确定性：中等）当达托霉素或万古霉素存在使用禁忌时，可考虑使用其他抗MRSA 药物治疗菌血症。（良好实践声明）直到来自进一步的 RCT 证据前，在达托霉素的基础上加磷霉素 或在万古霉素或达托霉素的基础上加抗葡萄球菌青霉素（或其他卩-内 酰胺类）治疗 MRSA 菌血症是挽救性治疗的合理选择。尽管当前的证 据仍不确定，专家小组建议，在选定的复杂MRSA菌血症患者中， 联合治疗可作为一
11、线疗法。（良好实践声明）甲氧苄啶/磺胺甲恶唑单药疗法不应用于治疗严重MRSA感染。 （推荐强度：强；证据确定性：低） 问题9治疗药物监测（TDM）在MDRO感染抗菌治疗中的作用是什么？对于接受万古霉素治疗的侵袭性MRSA感染患者，应进行TDM 以监测药物血浆浓度并相应调整药物剂量；疗效目标 AUC/MIC24 比 值400- 600 （假设万古霉素MIC为1 mg/L）,以最大限度地提高临床 疗效，并降低毒性风险。（推荐强度：强；证据确定性：低）对于卩-内酰胺类药物，TDM在最大限度地提高临床疗效方面发 挥重要作用，同时可减少耐药性的出现或毒性发生的可能性。（良好 实践声明）危重患者使用利奈唑
12、胺时应常规进行TDM，保持谷浓度2-7mg/L 之间以降低血液学毒性风险。此外，对于肾脏清除率增强、肥胖或由 MIC2 mg/L的多药耐药革兰氏阳性病原体感染的危重症患者可能需 要高于标准剂量的利奈唑胺。（良好实践声明）关于替考拉宁，由于危重患者通常存在显著的药代动力学改变 （如低蛋白血症、肾功能变化、分布体积增加），应常规进行 TDM。 （良好实践声明）关于达托霉素，考虑其高度可变和不可预测的药代动力学行为， 应在危重症患者中进行TDM，以评估其疗效或毒性情况。（良好实践 声明）对于氨基糖苷类药物，危重症患者应进行TDM,以最大限度地达到最佳 Cmax/MIC 目标，同时通过监测谷浓度来减少
13、毒性的发生。（良好实践声明）问题10：随访血培养在 MDROBSI 管理中的作用是什么？对于 MRA BSI 患者，在一系列干预措施（如感染病专家会诊、早期感染源控制、超声心动图）的背景下进行随访血培养（FUBC）检测菌血症的持续性，可能会对相关的临床结果产生积极影响；随访 的确切时间仍需确定。（推荐强度：强；证据确定性：低）对于VRE BSI患者，在一系列干预措施（如感染病会诊、早期感 染源控制、超声心动图）的背景下进行FUBC检测菌血症的持续性, 可能会对相关的临床结果产生积极影响；需确定随访的最佳时机。（推 荐强度：强；证据确定性：低）在革兰氏阴性BSI患者中，实施FUBC可能有预后作用
14、，特别是在严重和/或高接种量感染、不可根除病灶、免疫抑制的情况下。（推 荐强度：有条件推荐；证据确定性：极低）参考来源： Tiseo G, Brigante G, et al. A position paper for the diagnosis and management of infections caused by multidrug-resistant bacteria: Endorsed by the Italian Society of Infection and Tropical Diseases （SIMIT）, the Italian Society of Anti-Infective Therapy （SITA）, the Italian Group for Antimicrobial Stewardship （GISA）, the Italian Association of Clinical Microbiologists （AMCLI）, and the Italian Society of Microbiology （SIM）. Int J Antimicrob Agents. 2022 Jun 10:106611. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2022.106611.
