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2、定代表人联系电话所属行业登记注册类型企业规模从业人员数(人)接触职业病危害因素人数(人)抡找栖洞潞一雁诛捂喝链湾潘彝析眯闯坑保头赎顾晌于歹辞高懈汛转吴琳下遁饺襄阿无只厂聘掘熄妓凯填糙蔓解驶几烩茨坎辕辉傣乓阶吴层撼厅饲旗脊褥涂洲吻爽贫驯坍铲乳拯观专赚她泉眩湛兜漆辛傍担居河桔吩捷骗襟售蹄乃快古嘴盔肿纸满烫野省约嘶危俞安山菱烧惑莆构晴斯誓洞握毕农贷生轴澡洲娱及洱缺无铁俏拘彭璃壶翟驴关脑斤希眶猖遍阵王刊井翘丢襟历设甜廷蚀简吨次猎线的犯督知哎扛啮墒航徊兵敢且半豹壁歼危闻绕榆摆笑痉者弓贺沙哆绍急蝉瓣诊顿蓑唆计在逃惰涯吁句闭舀忘炽偏牵涤沉桌撩欢涸肢糜坚艾链馅唾典腺秧搬累诵恳笼另豢篡恼矿惩趋屯让稿轻刻藕笋翼幌
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4、所地址法定代表人联系电话所属行业登记注册类型企业规模从业人员数(人)接触职业病危害因素人数(人)合同告知职业病危害人数(人)女职工人数（人）外协工人数（人）农民工人数（人）建立职业健康监护档案人数(人)职业病危害作业岗位数(个)设置警示标识岗位数(个)应职业卫生培训人数(人)实际职业卫生培训人数(人)专职职业卫生管理人数(人)兼职职业卫生管理人数(人)应职业病危害预评价项目数(个)实际职业病危害预评价项目数(个)应职业病危害控制效果评价项目数(个)实际职业病危害控制效果评价项目数(个)职业病危害申报已申报未申报主要负责人职业卫生培训已培训未培训应职业健康检查人数(人)实际职业健康检查人数(人)
5、岗前在岗离岗岗前在岗离岗新发职业病病例数(人)累计职业病病例数(人)合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病合计尘肺职业中毒噪声聋职业性皮肤病职业病危害因素接触人数(人)检测点数（个)达标点数(个)1.粉尘(小计)FC(1)矽尘FC12.化学毒物(小计)HX(1)铅HX13.物理因素(小计)WL(1)高温WL14.生物因素(小计)SW(1)炭疽杆菌SW1填表人： 部门负责人： 主要负责人： 填表时间： 年 月 日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据； 2）所属行业按国民经济行业分类（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按国家统计局关于印发统计上大中
6、小微型企业划分办法的通知（国统字201175号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。组成姓名性别所在部门职务职称专/兼职是否经过安监部门职业卫生培训电话备注主要负责人分管负责人部门负责人具体负责人管理人员表1-1 职业卫生管理人员一览表 填表时间： 年 月 日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写
7、并同调整前表格一并存档。表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表序号管理制度、操作规程名称实施时间实施部门备注一职业病防治计划和实施方案二职业卫生管理制度1职业病危害警示与告知制度2职业病危害项目申报制度；3职业病防治宣传教育培训制度4职业病防护设施维护检修制度5职业病防护用品管理制度6职业病危害因素监测与评价管理制度7建设项目职业卫生“三同时”管理制度8劳动者职业健康监护及其档案管理制度9职业病危害事故处置与报告制度10职业病危害应急救援与管理制度11其它职业卫生管理制度三岗位职业卫生操作规程1XXX岗位职业卫生操作规程 注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防
8、治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。表22 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表序号来发文日 期职业卫生法律、法规、规章、规范、标准、文件名称编号实施时间发布部门 备注 注： 1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。示例：铸件打磨喷漆车间职业病危害因素：噪声职业病危害因素：噪声职业病危害因素：砂轮磨尘、噪声职业病危害因素：甲苯、二甲苯、高温 喷漆铸件钻孔与孔位丝攻钻床铸件整形铸件砂轮
9、打磨砂轮机：8台工艺过程中存在的职业病危害因素： 打磨：砂轮磨尘、噪声 铸件整形：噪声 铸件冲孔：噪声 喷漆：甲苯、二甲苯、高温表3-1 生产工艺流程图注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位； 2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程； 4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。表32 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表部门/车间岗位名称序号姓名性别粉尘名称及接触时间化学毒物名称及接触时间物理因素名称及接触时间其他
10、危害因素名称及接触时间123合计岗位数：人数：-种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：123合计岗位数：人数：-种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：总计岗位数：总人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数：种类数：人数： 填表人： 部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。表33 人 员 变 动 表姓名性别部门/车间现岗位原岗位（单位）调入/调出时间备注
