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1、糖尿病与肾病饮食治疗原则有矛盾，比较难处理。下面以轻劳动为例。热量蛋白产热脂肪产热碳水化合物产热正常人40Kcal/kg12-152560-65糖尿病25-3015-1820-2560-65肾病25-308-1020-2565-70糖尿病肾病分5期，目前1、2期还无法早期发现。3期是微量白蛋白尿期（20-200ug/min）是临床糖尿病肾病的最早期，治疗原则是：控 制血糖、控制血压（血管紧张素抑制剂）、低蛋白饮食。该期如治疗及时，微量白蛋白尿可逆转，肾病可恢复。 热量消瘦病人35千卡/公斤正常体重30千卡/公斤肥胖病人25千卡/公斤 脂肪每天每公斤体重0.8-1.0克脂肪，相当于2两瘦肉20克
2、烹调油.少吃油炸食品，含脂 肪高的食物，多吃汆煮拌蒸的菜。蛋白质肾功能正常者略高于正常需要量，每日80克以补偿尿蛋白的丢失，过高会增 加肾脏负担。对肾功能减退者，一般主张蛋白质供给量为35-45克，稍高于无糖尿病的肾 功能衰竭患者，一方面要减少氮质潴留，另一方面又要纠正低蛋白血症，确属矛盾。建议食 用麦淀粉饮食，节省的蛋白质用于摄入动物性食品，减少非必需氨基酸，提高必需氨基酸摄 入，改善氮质潴留。限钠：这一时期常伴有高血压、浮肿、尿量减少，要限盐，一般3克以下。终末期肾 病尿毒症阶段可能少尿或无尿，这时饮水量等于前日尿量加上500毫升。限钾：若尿量大 于1000毫升时，不必限钾，若尿量减少出现
3、高血钾时，要限制水果、蔬菜中的钾。苹果、 梨、菠萝、西瓜、葡萄、含钾比较低，但葡萄含葡萄糖较多，不宜吃。含钾高的食物有油菜、 菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子等。注意补钙。因肾脏损害使磷的排泄减少，导致血磷升高影响钙的吸收。因而容易发生骨 质疏松，要注意补钙。慢性肾脏病蛋白营养治疗共识一一2005年专家共识2006-02-20 00:00来源：丁香园-肾脏泌尿专业讨论版作者：浮云游子 字体大小-1+近年来全球终末期肾病（ESRD）的患病率持续增长。这与人口老龄化、能够引起肾损 害的疾病（特别是糖尿病）的发病率升高以及透析治疗的普及有关。治疗ESRD患者的费 用也在增长，这对于全球特别是中国这
4、样一个发展中国家来说无疑是一个巨大的经济问题。 治疗费用的大幅攀升迫使我们寻求更好的方法来预防和治疗慢性肾脏疾病（CKD）。早在130多年以前，限蛋白饮食就是CKD病人的一个重要治疗手段。制定合理的低 蛋白饮食谱的主要目的是，在降低CKD患者机体不能排泄废物过多蓄积的同时，维持一 个相对良好的营养状态，并尽可能改善尿毒症的有关症状。只要CKD患者依从性好，这 个目标就能达到。当饮食中的蛋白总量小于每天的最小需要量（0.6克蛋白质/公斤体重/ 天）时，为满足CKD患者的营养需要就必须补充必需氨基酸或相应的不含氮的前体（酮 酸）。这样的饮食方案足以维持或者改善CKD的营养状况以及达到延缓肾脏病进展
5、的目 的。由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组在2004年2月制定了第一个慢性肾脏病 蛋白营养治疗共识，时隔一年，在实践的基础上进行思考，于2005年3月对共识 进行再修订，旨在指出有关CKD患者限蛋白饮食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗 r* 771方案。参与共识修订的专家组名单（按姓氏笔画排序）：肾脏内科 王力宁 王梅 刘志红 余学清 李学旺 陈香美 陈楠 林善锬 郑法 雷 袁伟杰 钱家麒 顾勇 梅长林 章友康 洪贻璞 黄颂敏内分泌科 杨文英 翁建平 潘长玉一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。在施行低蛋白 饮食、尤其极低蛋白饮食治
6、疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方a酮酸制剂 或必需氨基酸制剂。但是，已有研究表明，补充复方a酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效 优于必需氨基酸制剂。研究表明，低蛋白饮食加复方a酮酸制剂治疗有如下益处：减轻氮质血症，改善代 谢性酸中毒；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗改善糖代 谢；提高脂酶活性，改善脂代谢；降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能 亢进；减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。附录1： CKD定义及分期二、营养治疗的实施方案（一）透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）病人1. 蛋白入量CKD第1、2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。从
7、CKD第3期起（GFR60 ml/min/1.73m2）即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白 入量0.6 g/kg/d，并可补充复方a酮酸制剂0.12 g/kg/d。若GFR已重度下降（25 ml/min/1.73m2），且病人对更严格蛋白限制能够耐受，则 蛋白入量还可减至0.4 g/kg/d左右，并补充复方a酮酸制剂0.20 g/kg/d。由于复方a酮酸 制剂含钙（每片含钙50mg），因此服药量较大、尤其与活性维生素D同时服用时要监测 血钙，谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。2. 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035 kcal/kg/do3. 其它
8、营养素应充分补充各种维生素及叶酸。当出现高磷血症时磷入量应限制在800 mg/d以下（最 佳入量为500mg/d）o（二）透析前糖尿病肾病病人1. 蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/kg/do从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/kg/d，并可同时补充复方 a酮酸制剂0.12g/kg/do2. 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似，但是， 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250 500kcal/d），直至达到标准体重。由于病人蛋白入量（仅占总热量的10%左右）及脂肪
9、入量（仅能占总热量的30%左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必 要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。3. 其它营养素与非糖尿病肾病CKD病人要求相同。附录2： GFR计算公式（三）血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2 g/kg/d，当病人合并高分解状态的急性疾病 时，蛋白入量应增加至1.3 g/kg/d ；维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为1.21.3 g/kg/d。 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方a酮酸制剂0.0750.12 g/kg/do热量摄入推荐35 kcal/kg/d, 60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30 35
10、 kcal/kg/do病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养 不良发生。（一）饮食治疗依从性的监测1. 蛋白入量监测测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量（protein nitrogen appearance rate, PNA）或蛋白分解代谢 率 （protein catabolic rate, PCR），在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等。附录3： PNA和PCR计算公式2. 热量摄入监测根据病人3日饮食记录，来计算
11、病人实际摄入热量。（二）病人营养状态的评估CKD病人从GFR60ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始对病人营养状态进 行监测。对病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推 荐每月监测1次，而后每23月监测1次。需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对病人营养状态做出客观评估。1. 人体测量 包括体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。2. 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。3. 主观综合营养评估（SGA）o附录4： SGA评估说明附录1慢性肾脏病（CKD）的定义及分期定义：是指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.
12、73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏 结构或功能异常）23个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常； 肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR3个月，有或无肾脏损伤证据。表1慢性肾脏病的分期（定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南）附录2肾小球滤过率（GFR）的估计肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计，成人可以应用Cockcroft-Gault公式或 MDRD研究公式，儿童需参考其他公式。Cockcroft-Gault 公式：Ccr（ml/min）=（140-年龄）x体重x（0.85 女性）/（72xScr）简化 MDRD 公式：G
13、FR（ml/min1.73m2）=186x（Sc）-1.154x（年龄）-0.203x（0.742 女性）注：Ccr为肌酎清除率；GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酎（mg/dl）；年龄以 岁为单位；体重以kg为单位。附录3氮表现率蛋白相当量（PNA）及蛋白分解代谢率（PCR）氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量（Protein Equivalent of NitrogenAppearance Rate，PNA），是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。必须强调，只有 当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时，方可应用nPNA计算蛋白相当量”；当患者 发生明显高分解代谢因素时，用nPNA推
14、算饮食蛋白质摄入时，应注意避免过高估计 nPNA的“蛋白相当量二因此时蛋白质实际摄入量往往低于nPNA数值。nPNA（g/24h）=7.62xUNA（g/24h）+19.0（g/24h）其中：UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+BUNxBWx60%或 UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+NUN（g/24h）+BUNxBWx60%（透析病人）UUN（尿尿素氮量g）=尿尿素氮浓度（g/L）x24小时内透析液部量（L）DUN（透析液尿素氮量g）=透析液尿素氮浓度（gL）x24小时内透析液部量（L）BUN（血尿素氮变化g24h）=（BUNf-BUNi）-间隔天数BUNf=最后日 BU
15、N（g/L），BUNi=开始日 BUN（g/L）BW=体重（kg）（透析病人的体重，应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定）另外，也可应用Mitch等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量（DPI）：DPI（g/24h）=6.25（UUN+0.031 体重）（g/24h）注：UUN为尿尿素氮量（g/24h）；体重以Kg作单位。系数换算：UUN及BUN：1mmo1/L=2.8mg/d1=0.028g/L蛋白质分解代谢率（PCR）计算公式如下：PCR（g/d）=9.35GU+11其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）xBUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea（mg/ml）/BUN（mg/ml）x 尿量（ml）/ 时间（min）注：GU为尿素生成：Curea为尿素清除率：Uurea为尿尿素浓度；BUN为血尿素 氮附录4主观综合性营养评估（DGA）说明（1）体重改变（说明）根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分，尤其重视近两周来的变化，若 最近体重稳定或有增加，应加分。（询问词）你目前休重？你六月前体重？你最近两周体重变化了吗？（不变一增加一减少一
