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1、胫腓骨骨折治疗总结及优化方案本科治疗胫腓骨骨折63例,其中闭合性手法复位+小夹板外固定+跟骨骨 牵引术治疗胫腓骨骨折38例，切开复位内固定治疗19例，外固定支架治 疗6例，均治愈，治愈率达100%。我科治疗胫腓骨骨折取得很好疗效.现将 经验总结如下并进一步优化治疗方案。中医治疗骨折与西医比较有如下特点：1、固定方法：中医手法复位外固定：优点创伤轻微，功能恢复快，骨 折愈合快，外观满意，但手法操作要求较高（手法娴熟,少数须X光操作）， 部分骨折对位难以达到解剖对位，骨折对位后相对欠稳定.西医切开复位内 固定：优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，有效的固定可 使病人提前下床活动，减少肌肉
2、萎缩和关节僵硬，还能方便护理，减少并 发症.缺点是切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部的血液供应，甚则 引起骨折迟延愈合或不愈合；同时增加局部软组织损伤的程度，减少局部 抵抗力，如无菌操作不严,易于发生感染，导致化脓性骨髓炎；还有切开复 位所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果,质量 不佳时，可因氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折迟延愈合或不愈 合。内固定器材拔除，大多需要再一次手术。2、局部与全身治疗兼顾：骨折以后会引起机体一系列的内在变化,局部 受伤不能只从局部着手,我们采用了一整套包括局部的包扎固定、手法按 摩、被动活动、自动运动、红外线照射、外敷膏药、内服接骨
3、丹等综合疗 法，能使骨折愈合时间缩短二分之一,整个疗程缩短三分之二.3、固定与运动的统一：骨折后长期连续固定，势必引起关节僵直、 肌肉萎缩、骨质疏松。动静结合是在运动的基础上固定,避免了以上并发症。4、整复、固定和功能恢复同时并进：促进骨折愈合、保持关节功能, 避免了肌肉粘连 、感染造成骨髓炎，减少手术瘢痕等。5、在用药上，要内服与外敷相结合。中医治疗骨折主张全身用活血化 瘀、强筋壮骨的药，除内服药物外，局部采用中药外敷熏洗；西医主张内 服抗生素、维生素、镇痛剂等,很少用外敷药。骨折复位固定器疗法采用内 服与外敷中西药，以减少伤员的疼痛、出血、感染,促进骨折愈合与功能恢 复。骨折复位固定器的应
4、用使肢体大部分裸露,为外敷药物与观察伤口提供 了便利条件；同时可以对骨折局部或全身用中药或西药,以缩短骨愈合与功 能恢复期.总之，中医治疗骨折以手法复位、夹板固定、内外用药、功能锻炼作为 治疗的综合措施,其中以手法为骨折治疗的首要。我院正骨手法娴熟 ,使 80以上的骨折达到满意复位.配合小夹板固定，达到动静结合、中药内服 外敷促进骨折愈合，使肢体功能恢复快，不留后患，是一种以人为本的完 美疗法。治疗方法的选择：骨伤科的治疗原则概括起来就是十六个字 :动静结合、筋骨并重、内外 兼治、医患合作.胫腓骨骨折的治疗原则除上述十六字之外 ，尤应注重恢 复小腿的功能和长度。胫腓骨骨折的治疗方法很多，各有所
5、长，但医疗单 位设备条件不同，患者的经济能力也有大小。手术复位内固定术,对位良 好，固定牢靠，但对人体的破坏也大，费用也较高；且需要二次手术取出 内固定物；单纯夹板固定或石膏固定，往往达不到治疗的目的。我科采用 闭合性手法复位小夹板外固定跟骨骨牵引术，治疗了大量的患者,取得 了较好的疗效。对于开放性骨折或者难于复位者及并发神经、血管损伤、 骨筋膜室综合征者,采用手术切开复位内固定，对于软组织损伤严重者，在 能保肢的情况下，多采用外固定支架固定治疗。治疗经验总结及治疗方案优化：1、本病在临床上具多发性和复杂性,在临床诊断时又由于检查不全容易 出现以下几种漏诊情况：( 1 )漏诊腓骨骨折 ;(2
6、)漏诊血管损伤 ;(3) 漏诊腓总神经损伤.故患者入院时应进行严格的体格检查，切防漏诊。2、应用跟骨骨牵引术.患者入院后一经确诊，应尽快进行跟骨牵引。因 为跟骨牵引可以尽快相对固定患肢,既可减轻疼痛，又可减少骨折断端对肌 肉、神经、血管等组织的再损伤；二来又可以抬高患肢，利于肿胀的消退， 为尽快手法复位、上小夹板外固定，创造条件；其次，就是尽可能在 1 周 内予以理想的对位，为骨痂的生长创造条件，因为，从理论上讲，第 1 周 是血肿的肌化期，也就是骨痂形成的早期,然后是纤维化、骨化期。据我们 对大量患者的临床观察，凡是超过 2 周未能达到功能对位的患者，其愈合 时间大都会延迟 23 周或更长。
7、3、小腿肌筋膜室综合症的观察和预防，这点非常重要，在我们观察的 患者中，就有 5 例是肌筋膜室综合症，因及时发现和处理，没造成严重后 果.我们主张对于胫腓骨骨折，入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾 向，如有,尽早采取措施，我们一般采取的是，先药物治疗，“止血与扩管” 同用,密切观察，必要时立即“开窗减压”。 早期减压是唯一正确有效方 法。但时机如何掌握？尤其是远端脉搏存在，末梢皮肤颜色和温度尚正常 时，医师很难决策。Whitesides等设计的测定组织压的方法可在早期诊断。 其方法是以 20ml 注射器经三通接头连一水银血压计.针头侧之塑料管内充 满盐水，注射器抽入15ml空气。将针头插入
8、疑有病变的肌肉中，推动注射 器。当所加压力大于组织压时,盐水即注入肌肉内，此时压力可由血压计上 读出。当组织压上升到距患者的舒张压为1030mmHg时，即表明组织的血 液灌注已不足，呈缺血状态。此时应行切开减压术。一般需在临床症状出 现后 12 小时内手术，否则将会造成肌肉、神经不可逆的结果.手术应彻底 敝开受累骨筋膜室的全部皮肤及筋膜。单纯作腓骨段截除不仅不可靠，而 且会影响功能。经皮肤小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮肤的限制作 用.敝开的伤口行无菌敷料松散包裹，留待二期植皮。4、小夹板放置的时机选择：对于小腿肿胀不明显者，在行跟骨牵引的 同时，可同时行夹板外固定。对于肢体肿胀明显者,一般
9、入院牵引4到5天 后待肢体肿胀消退后再行夹板外固定，这样可以减少小腿肌筋膜室综合症 的发生。5、外用药物的选用：对于稳定的胫腓骨骨折,可选用双柏膏外敷，对于 不稳定骨折，应用夹板外固定，选用驳骨油或者跌打万花油外敷，日常查 房注意调整夹板松紧度减轻骨折移位的发生。6、胫腓骨骨折常合并严重的软组织损伤，对于软组织损伤严重的 pilon 骨折，主张早期清创外固定支架固定，骨缺损或者软组织缺损者,固定后加 强换药处理，待病情稳定后行二期手术治疗.7、在辨证用药上应按骨折三期辨证施治。开放骨折早期在活血化瘀方 药中加用清热凉血，祛风解毒之品.如牡丹皮、银花、连翘、蒲公英、地丁 防风等。早期局部肿甚,宜
10、酌加利水消肿之药，如木通、薏苡仁等。胫骨中 下13骨折局部血供较差,容易发生骨折迟缓愈合或不愈合,故后期宜重补 气血、养肝肾,壮筋骨之剂。8、手术切开复位内固定方式的选择：内固定方法有螺丝钉、钢板、髓 内针等,需依骨折类型选择,根据需要再决定是否用外固定。自1945 年以来 应用加压钢板内固定有所增加，其优点是内固定牢固，关节功能恢复早.(2) 胫骨干单骨折的治疗：因有腓骨支持胫骨干骨折不会发生明显移位，斜形 骨折或螺旋形骨折其下端常向腓侧移位和轻度短缩，需在适当麻醉下手法 复位局部外固定。由于腓骨无骨折，复位胫骨有时困难，复位失败和不利 于愈合时应行切开复位内固定。有迟延愈合时可在腓骨干作斜
11、截骨术，使 胫骨骨折端间有嵌压力而有利于愈合。(3)腓骨干单骨折的治疗：因腓骨干 仅供肌肉和韧带附着，无直接承重作用，在上、中部有移位时也不需复位， 容易愈合，即使有畸形愈合或不愈合也无碍功能。为了避免疼痛可用弹力 绷带作裹腿样包扎，伤肢可早期承重行走。(4)胫腓骨干开放骨折治疗：因 开放骨折的程度不同，轻者经清创处理和伤口愈合后即变为闭合骨折。清 创术的重要原则是清除创面的所有污物和无活力的组织，消灭细菌生长的 基地，健康组织才能顺利愈合。严重的开放骨折合并软组织损伤较多、较 广，关系着伤肢的存活.除了贯彻清创的原则外，对特殊情况的处理需机动 灵活,处理不当预后难测.因此,治疗方法的选择和技
12、巧是决定治疗效果的 关键。简单的胫骨开放骨折应在清创后用螺钉或钢板内固定。术后用长腿 石膏托暂时外固定.伤口愈合后的处理同闭合骨折.对于粉碎骨折内固定有 困难时,可以把腓骨骨折正确地复位内固定,使其起到夹板作用以保持胫骨 骨折的稳定。复杂的胫骨开放骨折，软组织损伤和污染严重，骨折粉碎， 甚至部分骨折片丢失，一次复位和保持对位对线常有困难.骨折和软组织损 伤的处理不易兼顾，容易顾此失彼.由于感染扩散和组织相继坏死容易造成 残废，甚者最后只好截肢.9、很多患者因为惧怕疼痛而不行练功活动，常造成膝关节及踝关节僵 硬、活动受限，因此必须指导患者进行练功活动。在练功治疗方面要早期 开始作肌肉自主活动，随着治疗时间的增长,骨折趋向稳定时,应逐渐增加 活动量。4 周后开始关节的锻炼和纵轴叩击,促进骨折的愈合。10、牵引针口的护理：很多患者因长期牵引且肢体摆放不正确，容易引 起针口组织受压坏死,老年人及骨质疏松患者还容易引起针道扩大,牵引针 松动,因此必须加强换药护理,必要时予更换牵引针，严防感染及组织坏死 的发生。
