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1、PICC置管及维护信息记录单科别床号 生名性别：男 女 年龄岁 住院号入院时间年_月 日 诊断带管入院：是否过敏史无 有血液检查： WBCPLTPTPTTPICC的用途：化疗 TPN 其他患者签署PICC置管知情同意书：有 无置管时间： 年_月 日穿刺者： 手： 否用麻醉药：有 无穿刺方法：套管法 塞丁格穿刺法 超声引导，穿刺部位：左臂 右臂 其它穿刺静脉：肘贵要静脉 肘正中静脉 肘头静脉 其它导管品牌： 导管型号： 正压接头 肝素帽导管尖端位置： X线透视 X线胸片 B超第胸椎导管插入长度：cm 导管外露长度：cm 臂围（肘上10cmj） :cm是否抽吸到回血：是否封管有无阻力：是否 输液是
2、否通畅：是否口日期管路 通畅臂围(cm)导管外露（cm）导管冲洗量/ 有无阻力敷料 更换正压接 头更换局部状况处理方法签名是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否如果发生导管堵塞，原因 ，处理方法如果发生导管异位，异位位置 ，处理方法导管拔除日期年_月 日拔除原因 签名备注：1、表格栏内可选择项目可用“V”。2 、局部情况正常打V,如有红肿，渗血、穿刺点感染、静脉炎等，需填写处理方法。3 、日期在表格内填写方式：如 8月30日写成“ 8.30”。4 、每次换药均需测量导管外露长度和臂围（肘横纹上10cm ）。5 、带管入院患者仍须完整填写导管信息及维护等相关内容。页脚内容
