急性心梗溶栓指南1

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1、急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到 早期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件1. 持续性胸痛N半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。3. 发病W6小时者。4. 若患者来院时巳是发病后612小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5. 年龄W70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围,患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素, 因人而异慎重选择。三、禁忌证1. 两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内

2、脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术, 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍N21.3/13. 3k Pa（160/100mm H g）者。3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。5. 有出血性视网膜病史。6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服50150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林

3、。（二）静脉用药种类及方法1. 尿激酶（UK ）:150万IU （约2. 2万IU/kg ）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%10%葡萄糖液体 中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续35天。2. 链激酶（SK域重组链激酶（rSK）:150U用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5%10%葡萄糖液体 中，60分钟内静脉滴入。3. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用 rt- PA:（1）国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg（不超过50mg）3

4、0分钟内静脉滴注，随后0. 5mg/kg（不超过35mg ）60分钟内静脉滴注。总量W100mg。（2）近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt- PA滴毕后 应用肝素每小时7001000U,静脉滴注48小时，监测APTT维持，在6080秒，以后皮下注射肝素 7500U,每12小时一次，持续35天。五、监测项目（一）临床监测项目1. 症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中 有无出血征象。2. 心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正 后壁、右

5、室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（二）用肝素者需监测凝血时间可用L ee White三管法，正常为412分钟；或APTT法，正常为3545秒。（三）发病后 6、8、10、12、16、20 小时查 CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征（一）直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。（二）间接指征1. 心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降N 50%。2. 胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失。3. 输入溶栓剂后23小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支

6、阻滞突然改善或消失、或者下壁 梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4. 血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后612小时 溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症（一）出血1. 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为 并发症）。2. 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。3. 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血

7、。（二）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或r SK）等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1. 再度发生胸痛，持续N半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。2. ST段再度抬高。3. 血清CK- MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况 而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。九、疗效估价（一）心肌梗塞范围1. 急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。2. 随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。（二）溶栓后住院期并发症发生率（

8、5周内）1. 急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。2. 心源性休克。3. 严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。4. 室壁瘤。5. 室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。（三）心功能状态与左室重塑（remodeling）1. X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。2. 超声心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和（或）舒张 功能异常等。（四）病死率及随访观察1. 住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。2. 长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死 亡者做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估 ，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术 （CABG）等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。