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1、附件5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案用人单位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电子邮箱： 目录一、职业健康检查机构资质证书二、职业健康检查结果汇总表（表5-1）三、上岗前职业健康检查结果一览表（表5-2）四、在岗期间职业健康检查结果一览表（表5-3）五、离岗时职业健康检查结果一览表（表5-4）六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表（表5-5）（附：职业健康监护结果评价报告）七、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-6、表5-7）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）八、职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）九、职业病危害事故报告和处理记录
2、（表5-8）十、职业健康监护档案汇总表（表5-9）附：这个档案是企业汇总信息档案，体检结果出来后按实际填写13 / 13表5-1 职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常复查疑似禁忌症其他疾患2016年9月1日*医院噪声5440000用人单位职业健康监护管理档案资料表5-2 2016 年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表姓名性别年龄车间体检时间体检结论处理意见落实情况职业健康监护个人档案编号张*男30电镀2016年9月1日未见疑似职业病负责人（签名）： 日期： 年 月 日表5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表体检单
3、位：姓名性别年龄车间体检时间体检结论处理意见落实情况职业健康监护个人档案编号负责人（签名）： 日期： 年 月 日 表5-4 年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表姓名性别年龄车间体检时间体检结论处理意见落实情况职业健康监护个人档案编号负责人（签名）： 日期： 年 月 日表5-5职业健康检查异常结果及处理情况登记表车间：体检类别：体检日期：年月日 -年月日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表5-6职业病患者一览表序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况
4、编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日表5-7疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况 编制： 审核（签名）：编制日期：年月 日职业病和疑似职业病人报告阳江市江城区市场安全监管局：我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况 单位盖章： 年 月 日表5-8职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1 发生时间：年月日时;2发生场所（车间名称）：岗位及工作内容;3发病情况：接触人数发病人数 ;送医院治疗人数死亡人数 ;4可能产生职业病的有害因素名称： 。事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1报告时间年月日时2报告单位：负责人（签名）： 日期：年 月日5-9 职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字
