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1、附件三建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）1.施工单位名称（盖章）2.法定代表人（签章）3.法人代码4.施工负责人（签章）5.身份证号码6.联系人7.联系电话8.传真9.邮政编码10.通讯地址11.施工场所地址12.施工场所中心经度14.工程项目名称13.施工场所中心纬度15.施工许可证号码16.施工场地面积平方米17.建筑面积平方米18.工地类型19.施工人员数人20.施工单位开户银行21.帐号22.开工时间年 月 日23.竣工时间年 月 日施工阶段情况阶段名称24.场界噪声值 dB(A)25.施工时间昼夜土石方年 月 日至 年 月 日打 桩年 月 日至 年 月 日结 构年 月 日至 年
2、 月 日装 修年 月 日至 年 月 日其 他年 月 日至 年 月 日26.主要施工机械名称数量27.施工场地平面及测点示意图填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的排放污染物月变更申报表（试行），履行变更申报手续。3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目
3、不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。填表说明1.施工单位名称：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。2.法定代表人：由法人单位代码证书中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。3.法人代码：按照技术监督部门颁发的法人单位代码证书上的代码填写。4.施工负责人：建设施工项目的具体负责人。5.身份证号码：施工负责人的身份证号码。6
4、.联系人：本单位与当地环境监察机构的联系人。7.联系电话：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。8.传真：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。9.邮政编码：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。10.通讯地址：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。11.施工场所地址：填写建设施工场所具体地址。12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积：按施工许可证填写。18.工地类型：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。19.施工人员数：填写本
5、工地施工期内参与正常施工的管理人员和工人总数。20.施工单位开户银行21.帐号：填写施工单位财务基本账户的信息。22.开工时间23.竣工时间：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填写。24.场界噪声值：对应表中施工阶段的名称由施工单位按以往经验分昼夜填写场界噪声值。昼夜时间的划分按中华人民共和国噪声防治法的规定划分昼间为6-22点。25.施工时间：按施工组织设计或施工方案上时间确定。26.主要施工机械名称/数量：指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。27.施工场所平面及测点示意图：施工场地平面图要求标明施工场地周围环境情况；标明场
6、界准确位置及相对距离；标明准确方向.方位；标明主要参照物；施工进行后，噪声监测点等其他内容可后补。排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月建设施工噪声情况阶段名称施工日期场界噪声值 dB(A)标准限值昼夜昼夜土石方日至 日7555打 桩日至 日85禁止结 构日至 日7055装 修日至 日6555其 他日至 日施工天数边界超标长度是否超过100米是 否变更原因填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排
7、放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量12.变更原因表内指标关系：9=37，9=10或9=11（当76时，9=10；当76时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意
8、见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标
9、排放量二氧化硫烟尘工业粉尘23.变更原因表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21或20=22（当1615或1817时，20=21；当1615或1817时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月固体废物排放情况（单位：吨）1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物其他渣12.变更原因备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10填表人：联系电话 报出日期：
