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1、执业医师技能病史采集总结先说病史采集。病史采集占15分，比较简单，这部分有一个现成的“公式”可以套用。书中归纳得非常好。 公式如下：1现病史（1）病因及诱因：受凉、饮食、情绪、劳累等。（2）主要症状的特点（如发病急缓，出现时间，持续时间，加重或缓解因素，性质，部位等）（3）伴随症状（各种疾病的鉴别诊断）（4）全身状态，即发病以来饮食，睡眠，大小便及体重的改变。（5）诊疗经过，发病以来是否到医院检查过，做过哪些治疗，效果如何？2既往史（1）药物过敏史，手术史（必写，也是最容易遗忘的部分）（2）相关病史（有无类似的发作）只要花几分钟的时间记住这个公式，然后直接套用就可以了。这其中有三部分（就是括弧
2、里面的）是要我 们自己充实的东西，就是主要症状的特点，伴随症状以及相关病史。书中针对大纲要求的17种症状做了归 纳，可以节省不少的时间。比如，疼痛，就要记住疼痛的特点，疼痛发生的急缓、出现的时间、部位、范 围、疼痛的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。同时疼痛部位不一样，考虑的内容还略有不同， 比如头痛，就要考虑是不是与上呼吸道感染有关，有无咳嗽，发热等；腹痛，是不是和饮食及体位有关， 有无转移性疼痛；胸痛，考虑是不是呼吸系统或者循环系统，有无牵扯痛，放射痛等；关节痛，就要考虑 免疫系统或者外伤等因素，要看有无红肿热痛，有无游走性，有无关节畸形等。第二部分是病例分析22分，比较头痛。书中根
3、据历年考题和疾病典型特征总结出了很好的诊断公式，比如： 午后低热=结核，出现转移性右下腹痛=阑尾炎等。大体的判断相对容易，但是想多拿分也不容易，比如， 贫血，休克，低钾血症等，很容易遗漏。再比如，好不容易诊断出肺炎，但题中说“胸片显示右肺片状影”， 诊断必须写右上肺炎。否则，分就这样被一分一分扣掉。刚开始复习的时候往往担心诊断出错，但后来发 现，背了那些诊断公式，再做几道题后，就知道主诊断一般不会错，容易丢分的恰恰是辅助诊断和后面的 鉴别诊断、治疗原则。尤其是鉴别诊断和治疗加起来有10多分（比诊断及进一步检查占分多），所以在这 里要多说两句：1诊断及诊断依据主诊断一般不会错，但往往是因为诊断写
4、的不全面被扣分，所以要尽量多写，考官判卷都是按点给分。比 如，Hb95g/ L、就要写上贫血，BP90/6mmHg就得写上休克等等。诊断依据失分少，只要把所有阳性体征 和检查结果写上，就不会有大问题。2 鉴别诊断刚开始做题时可以说是无从下手，写出来的和答案一对照，大方向没错，但往往不是答案上的那几个病， 能碰对一、两个算不错。我觉得需要一定的知识积累，对某个系统疾病有一个整体的认识，比如呼吸系统， 诊断为肺结核，鉴别诊断则需要考虑肺炎，肺癌，支气管扩张等。另外，只需要写出鉴别诊断就可以了， 不需要写鉴别分析，写多了也是浪费时间，关于这一点是后来上辅导课的时候才知道的，要不，还不知道 要走多少弯
5、路。3 进一步检查和鉴别诊断一样，也是写不全或写不对路。多看和多做几道题后，大致就会有些眉目，主要是对于鉴别诊 断有帮助的项目，如血尿、便常规、超声、心电图等。以及针对性地检查，如骨髓检查、冠脉造影等。本 书把各系统疾病常用的检查都总结出来了，非常实用。4 治疗原则若按照框框来写，无非是一般治疗，对症治疗，手术或者放化疗等，但这样写得不了几分，必须写得详细 些，比如，胃溃疡手术治疗，要写上“手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术”。这样答题，第一站就基本没有问题了。另外，第一站答题的时间很紧，要快点写。第二站，体格检查和基本操作技能。因为是搞外科的，第二站是强项，看看了考题和答案就轻松过关
6、了，就不谈了!第三站，辅助检查结果判断 本文汇集了多位实践技能考官的评卷体会。避免重犯前人答题中的错误也是提高得分能手的有效措施。2010年评分标准和以前有很大不同，只要正确就给正分，而不是以前出现错误来扣分的评分方式。比如， 诊断白血病，治疗只要写了“化疗”就给分，治疗哪怕写成“手术治疗”也不倒扣分。一、病史采集1现病史首先要问诱因，评分标准是提到诱因二字，就给1分。然后问主要症状特点，主要尽量多 写些，往往这里扣分比较多。接下来要问诊疗经过，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到“经过” 两字就给1分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和
7、该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有 没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这分就白扣 了。说实话，总结的那个答题公式很管用，层次清楚，项目全面，基本可以保证9分，如果再根据具体症状充 实三、五句话，那就是11分以上了。只要卷面字迹清晰工整，分肯定低不了。评卷老师一天上百份卷批下 来，根本没心情去找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”等得分点（词），看不到就没分了。卷面不整洁，字写 得难看的更吃亏。还有2分，问诊条理和是否围绕主诉询问，实际上就是考官印象分。二、病例分析1 诊断因为病例分析的症状都很典型，第一诊断答错的很少，但是辅助诊断遗漏的
8、多，现在执业医师的考题很少 只有一个单一的诊断，80%的考题都有2个以上的诊断结果，最多的有7个诊断结果。助理相对好一些， 但也要注意，辅助诊断的分其实并不难拿到。比如，高血压要分级、分危险组，糖尿病要分1型2型，Hb 低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少是得分之秘诀。2诊断依据 只要把提供的病史阳性体征照抄即可。这里出问题极少。3鉴别诊断鉴别诊断部分没有太多讨巧的办法，需要平时的知识积累。答全的唯一办法是把本系统或与 主要症状相关的疾病都写上。这里不需要写鉴别的理由，很多考生写了，考官也不会多给分4进一步检查还是答不全，比如，胰腺炎，要做B超、CT，但血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重
9、 程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三 大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定 要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。5治疗原则 只要按照一般治疗，对症治疗、手术治疗等套路来写，得分就不会低。最后还要强调：字迹一定要工整、卷面整洁，否则冤枉丢分。三、第二站共同的注意事项1注意仪表和礼貌。考生与考官直接面对面交流难免紧张，但考生给考官的第一印象是影响考官评分的 第一个环节，进入答题现场后，应注意礼节、言谈、举止等细节问题，一个鞠躬，一个微笑，一句谦逊礼貌的 话都会
10、给考官留下较好的印象；刚进场时往往是考生最容易紧张、发蒙的时候，这时几句谦逊礼貌的话语 还可以缓解紧张的气氛，使考生紧张的心情平静下来，更利于考试的发挥。2注意爱伤意识和提高动手能力。第二站加大了对考生实际操作能力考查要求。要求考生边操作边叙 述，操作细节不能演示清楚时可以结合叙述，或者叙述完后怕有遗漏可以要求操作一遍。爱伤意识是很多 考生容易忽视的内容，交代病情、告之如何配合、术后交代注意事项等等内容占分比例很大。3不要过分看重考官提问。由于第二站考核着重强调的是动手能力和爱伤意识、无菌意识，对一些偏 门的问题，不要太在意，因为只占2分。4关于物品、仪器、设备。取物时要注意治疗车上的物品是否
11、齐全，特别是小物件容易遗漏；开各种 包时要看清内里的物品是否齐全；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带 入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢， 不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械要到备物处重取；最好是穿短袖的工作服白大褂考试，如考 隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要扣分了；戴口罩、帽子可以口述； 操作前都要有检查仪器设备的步骤，尤其是带管子的都要检查通气是否通畅。四、操作部分容易失分的考点1消毒：甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围基本上不出错，但对会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒液、
12、 消毒操作细节，如涂擦消毒液的次序。2戴无菌手套：带手套是多项操作中不可少的步骤，很多考生只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。考 题评分中对无菌原则要求极为严格，规定“全过程任何步骤违反无菌造作原则，一处扣2分”。3电除颤：电极位置；用湿盐水纱布包电极；注意安全，旁人不要接触。4简易呼吸器：失分最多的题，检查者的站位、EC手法、放置位置，按压的频率和周期。5清创缝合：包括持刀、走刀、出刀、缝合、打结。手法要熟练，要在考官面前展现你受过专业训练；单 手、双手、器械三种打结法都要会。6换药：注意清洁伤口和感染伤口换药本质不同，持镊子要注意头朝下。7手术衣与隔离衣：注意步骤不要错乱，多穿几次就熟练了
13、。8手术区铺巾法：注意拿法和次序。9吸氧：连接方法、鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；吸氧流量调节（45L）。10吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；11胃管：胃管插入多深；如何断定进入胃内。12导尿：女性尿道口要消毒2遍；留置导尿再插入的深度至少要6cm。13胸穿、腰穿、腹穿：无菌意识和爱伤意识扣分最多，步骤不能遗漏和颠倒。14止血包扎：各部位三角巾包扎缠绕方法不同；15野外四肢骨折固定：注意夹板长度和各种固定方法。五、体格检查部分容易失分的考点1全身淋巴结触诊的部位、手法和顺序。2甲状腺前面、后面触诊的手法。3心脏的触诊、叩诊。4胸膜摩擦感、心包摩擦感及胸膜摩擦音、心包摩擦音的鉴别方法5肺下界
14、移动度检查。6移动性浊音检查。19脾脏触诊手法和的测量。20膀胱触诊、叩诊。21肝脏单手、双手触诊和勾手触诊的手法、墨菲征阳性的表述。1. 颈动脉搏动检查时为什么不能双侧同时检查？ 答：会晕厥。2. 脉压变小见于什么病？答：影响搏出量的都会使脉压减小：主动脉狭窄、心衰、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等！3. 腹部血管杂音的特点，如何听诊，见于什么疾病？动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧：腹中部的收缩期杂音（喷射性）常提示腹主动脉瘤或腹主动卖狭窄； 若收缩期杂音在左右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者。若该杂音在下腹两侧，应考虑 骼动脉狭窄；当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位
15、听到吹风样杂音或在肿瘤部位（较表浅 时）听到轻微的连续性杂音。静脉性杂音为连续的翁鸣声，无收缩与舒张期的性质。常出现于脐周或上腹 部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门脉高压（常为肝硬化引起）时的侧枝循环形成4. 小腿骨折的急救处理，急救包里需要什么？夹板的固定部位？夹板的夹紧时间和放松时间？血管的结扎 部位？急救箱准备物品：消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75 %酒精、双氧 水、 消毒沙布、棉垫、绷带、三角巾、胶布石膏甲板等。夹板固定超过膝关节，下面到后跟在大腿中下三分 之一捆绑止血止血带放松时间1小时放松一次，一次3分钟。5. 脓肿伤口换药:戴手套，打开包扎伤口
16、的纱布，检查伤口，估计伤情。用无菌纱布盖住伤口，用肥皂水清 洗伤口周围皮肤，备皮。脱去手套，洗手后换无菌手套。用稀释活力碘和无菌生理盐水交替冲洗伤口，清 除伤口中坏死组织和异物，务必清除干净，必要时可适当扩大伤口。结扎小血管、对大血管和大神经行吻 合术。根据伤口情况缝合皮肤。对污染严重的伤口可延期缝合。器械打结法：用血管钳或持针器打结，简 单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。优点是可节省缝线，节约穿线时 间及不妨碍视线。其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。防止松滑的办法是 改变结的方向或者助手给予辅助6. 下运动神经元的概念及损伤的表现？下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突
